Poziomy terapii dysleksji i LD według J.W. Gilger (2004)
Gilger twierdzi, że skuteczność terapii dysleksji w przyszłości może zależeć od tego, w jakim stopniu uda się nam wykorzystać możliwości genetyki. Poprzez modyfikację wyposażenia genetycznego człowieka, oddziaływanie genów powiązane z tzw. nietypowym rozwojem mózgu u osób z ryzyka dysleksji będzie można w większym stopniu kontrolować. Klasyczna terapia genowa jest możliwa tylko na jednym poziomie (oddziaływania na same geny). Manipulowanie wyposażeniem genetycznym człowieka może zarówno obniżyć, jak i podwyższyć stopień ryzyka dysleksji, jak i każdego innego zaburzenia. Poziomy terapii wynikają z prawidłowości genetycznych, niezależnie od tego, czy terapia taka wpływa na działanie samych genów, czy też na inne często powiązane czynniki. Jest wiele takich czynników, które decydują o tym, jak można zastosować terapię i na jakim poziomie to uczynić.
Schemat : Terapie oddziałujące na różnych poziomach według J.W.Gilger (2004)
DNA/Geny ryzyka dysleksji i LD.....Poziom 1 - Terapia genowa
Produkty genów.....Poziom 2 - Terapia farmakologiczna
Nietypowe skutki neurochemiczne / Neurologiczne.....Poziom 2 - Terapia farmakologiczna
Kliniczne objawy LD.....Poziom 3 - Manipulowanie zmiennymi środowiska i wychowania
Pozostałe poziomy
Większość form terapii stanowią głównie oddziaływania środowiskowe. Pochodzą one z tzw. otoczenia społecznego, czy też środowiska zewnętrznego, w którym funkcjonuje organizm człowieka, wyposażony w unikalną mapę genów. Innymi słowy, podczas gdy wszystkie poziomy terapii oddziałują na geny lub powodują zróżnicowane zachowanie genów, to w pewien sposób uaktywniają one też czynniki środowiskowe, zewnętrzne mające na celu zmianę typowego zachowania się genów. Powszechnie stosowane leki antydepresyjne, takie jak np. specyficzne inhibitory serotoniny : Prozac oraz środki farmakologiczne leczące objawy ADHD, takie jak Ritalin stanowią przykład terapii prowadzonej na poziomie 2. W przypadku Prozac, lek wpływa na wybrane geny, w taki sposób, że pełnione przez nie funkcje dotyczące kontroli tego, jak pewne neurony przetwarzają molekuły neurotransmitera (przekaźnika) serotoniny, podlegają modyfikacji. Prozac zmienia nastrój człowieka, zmniejszając ponowne wchłanianie serotoniny przez neuron. Lek ten dokonuje tego przez zahamowanie działania genu odpowiadającego za mechanizm kontrolowania tego ponownego wchłaniania. W ten sposób więcej serotoniny pozostaje do wykorzystania przez inne neurony. Tak więc Prozac wpływa na działanie kilku genów lub systemów genetycznych (tj. genów odpowiedzialnych za ponowne wchłanianie (re-absorbcję), genów zarządzających tzw. biochemicznym systemem serotoniny, genów biorących udział w neuronalnym przekaźnictwie z wykorzystaniem serotoniny, itd.) nie modyfikując bezpośrednio struktury DNA. Podobnie, czynności zlokalizowane na poziomie 2 są odpowiedzialne za skutki, jakie wywiera na zachowaniu genów Ritalina. Jednak w tym przypadku chodzi też o inne neuroprzekaźniki (np. o dopaminę). Trzeci a zarazem ostatni poziom ze schematu (choć tych poziomów może być jeszcze więcej) jest nawet bardziej odległy od biologicznej manipulacji wyposażeniem genetycznym. Obejmuje oddziaływania prowadzone w ramach różnorodnych programów terapii pedagogicznej, które usprawniają czytanie, pisanie, liczenie i mówienie.
Przykłady
Przypadek 1: Określanie ryzyka dla potrzeb diagnozy
Natalia i Adam spodziewają się pierwszego dziecka. Adam ma trudności w czytaniu (w umiarkowanym stopniu) i wycierpiał z tego powodu już sporo w szkole, ponieważ nie zdiagnozowano ich aż do okresu dorosłości. Adam był adoptowany jako niemowlę, więc nic nie wiadomo o przeszłości jego rodziny. Przyszli rodzice, Natalia i Adam chcą być pewni, że zrobią wszystko co w ich mocy, aby zapewnić własnemu dziecku jak najlepsze warunki pedagogiczne. Jakiej rady można udzielić tej młodej parze? Po pierwsze wiadomo, że dysleksja może być dziedziczona w rodzinie, a ojciec z dysleksją, zwiększa ryzyko wystąpienia dysleksji u jego dziecka. Po drugie, niektóre spośród tzw. „wczesnych symptomów” u dzieci przedszkolnych zagrożonych wystąpieniem dysleksji w późniejszych latach to : opóźniony rozwój mowy, zaburzenia koordynacji ruchowej, duże kłopoty z umiejętnościami poprzedzającymi naukę czytania w szkole takimi jak: rozpoznawanie liter i sylabizowanie. Rodzice powinni znać te objawy, a dziecko, które je ujawnia powinno być objęte specjalną opieką zanim trafi do szkoły.
Przypadek 2 : Diagnoza różnicująca
Daniel, jadąc na swoim skuterze uderzył w krawężnik. Przekoziołkował i upadając uderzył się głową o chodnik. Szybko stracił przytomność a jego kask, mimo że mógł uratować mu życie, rozpadł się na dwie części. Przypuszczalnie miał ten kask jakąś wadę fabryczną. Pomimo że nie stwierdzono żadnego namacalnego uszkodzenia neurologicznego, lekarze ostrzegli rodziców, że mogło mieć miejsce mikrouszkodzenie kory mózgowej (MBD) i może ono dać znać o sobie w przyszłości. Przed wypadkiem Daniel był całkowicie normalnym chłopcem, ale w pierwszej klasie nauczyciele zauważyli, że Daniel miał kłopoty, aby dorównać w nauce czytania i pisania koleżankom i kolegom. Trudność ta nie ustępowała i pogłębiała się, a w trzeciej klasie został formalnie zdiagnozowany jako osoba z dysleksją i dysgrafią. Zakładając, że jego trudność w uczeniu się została spowodowana wypadkiem na skuterze oraz wadą fabryczną kasku, rodzice Daniela złożyli pozew w sądzie przeciwko producentowi kasku. Wyobraź sobie, że Ty jesteś wezwany jako świadek – specjalista powołany przez linię obrony w tej sprawie. Jakie kwestie powinieneś rozważyć, aby poprzeć linię obrony udowadniając, że LD nie było spowodowane jakimś niezidentyfikowanym urazem mózgu będącym wynikiem wypadku na skuterze? Po pierwsze, należy wziąć pod uwagę dokładną przeszłość rodziny, aby móc udokumentować, że LD w niej występowało. Należy uwzględnić nie tylko formalne diagnozy, ale i objawy oraz oznaki wskazujące na istnienie nawet nieznacznych, czy też odmiennie ujawnianych problemów w uczeniu się. Zanotuj także czy członkowie rodziny dotknięci trudnościami w uczeniu się jako dzieci, "w końcu z nich wyrośli". Kiedy to zrobisz, to możliwe będzie sformułowanie dwóch podstawowych wniosków:
- Problemy powiązane z uczeniem się nie były obecne w tej rodzinie.
- Problemy z nauką w pewnej formie, w szczególności w zakresie pisania/czytania są obecne u wielu członków tej rodziny od pokoleń.
W tym drugim przypadku można sprawdzić, np. z pomocą specjalisty, że w oparciu o wcześniejsze badania, Daniel był już w grupie ryzyka LD i podczas gdy skutków negatywnych spowodowanych wypadkiem na skuterze nie można ostatecznie wykluczyć, to narracja oskarżenia (prokuratorska) ulega w tym przypadku osłabieniu. Z drugiej strony, pierwszy wniosek jest mniej przydatny dla linii obrony. W tym przypadku dowód na istnienie ryzyka LD wcześniej nie jest pewny, a pomimo że faktyczne skutki wypadku na skuterze nie mogą zostać określone, nie można także udowodnić, że LD wystąpiło z powodu wcześniej obecnego ryzyka lub zaburzenia. Oczywiście można wykorzystać trzecią alternatywę, która mogłaby okazać się korzystna lub szkodliwa zarówno dla linii obrony, jak i prokuratora : obecność istotnych faktów z przeszłości rodziny śwaidczących o trudnościach w uczeniu się i co za tym idzie o zwiększonym ryzyku istnienia LD, jedynie sprawiła, że Daniel mógł być bardziej podatny na uszkodzenie mózgu. Patrząc z teoretycznego punktu widzenia, o ile nie miało miejsca żadne uszkodzenie mózgu, o tyle nie mogło wystąpić LD, chociaż uszkodzenie mózgu tak nieznaczne, jak to mające miejsce u Daniela, prawdopodobnie nie spowodowałoby LD u innego dziecka niecechującego się taką biologiczną wrażliwością (podatnością).
Przypadek 3 : Przezwyciężenie trudności czy też ich kompensacja. Prognoza
Istnieją pewne dowody na to, że w przypadku zaburzeń o podłożu językowym takich jak dysleksja wielu ludzi „ wyrasta z” zaburzenia lub jakoś kompensuje swoje problemy z czytaniem, mówieniem, co sprawia, że w wieku dorosłym nie spełniają już oni kryteriów diagnostycznych dysleksji. Niektórzy oszacowują, że ma to miejsce u 22 %dzieci z dysleksją. Przeważają kobiety nad mężczyznami. Istnieją także dane potwierdzające pogląd, że ryzyko wystąpienia dysleksji u dziecka różni się w zależności od tego, czy jego rodzice skutecznie kompensowali swoje wynikające z LD braki, czy też pozostali wciąż dyslektykami jako dorośli. Najwyższe ryzyko jest powiązane z jednym lub dwojgiem rodziców z dysleksją, a następnym w kolejności najwyższym ryzykiem (prawie w połowie tak samo wysokim) jest sytuacja, w której jeden rodzic lub ich oboje byli dyslektykami jako dzieci, ale kompensowali swoje trudności w związku z ich dysleksją jako dorośli. Idąc krok dalej, może być sensownym założenie, że silna skłonność, aby kompensować swoje deficyty jest cechą tych rodzin oraz, że podobnie jak w przypadku jąkania, jednym z najlepszych predyktorów przezwyciężenia dysleksji jest środowisko rodzinne.
Przypadek 4 : Profile i oddziaływania rodzinne. Wskazówki dotyczące diagnozy i terapii
Prawidłowa diagnoza może zawierać wskazówki dla praktyka, np. w zakresie zalecanej terapii. W psychiatrii i niektórych innych naukach medycznych stwierdza się coraz silniejszy trend, aby szerzej wykorzystywać dane dotyczące historii rodzinnej zaburzenia w diagnostyce. Taka strategia okazuje się szczególnie pomocna w przypadku zaburzeń, które zmieniają się obrazem klinicznym wraz z wiekiem pacjenta i w tych przypadkach, gdy ma miejsce współistnienie zaburzeń. Wyobraźcie sobie, że jesteście członkami zespołu orzekającego, diagnostycznego. Zarówno Sarah, jak i Misty mają po 9 lat. Pochodzą z różnych rodzin. Mają poważne kłopoty z czytaniem, ujawniają oznaki depresji. Mają kiepskie relacje z rówieśnikami. Nauczyciele, rodzice i psycholodzy szkolni wierzą w to, że Sarah i Misty mają dysleksję, a ich depresja jest spowodowana niską samooceną i brakiem przyjaciół. To, co może być w tej sytuacji pomocne, to dokładna analiza przeszłości rodziny. Załóżmy, że u Sarah dysleksja ma podłoże rodzinne. Dysleksję mają jej brat i wujkowie, a żadne inne zaburzenie nie występuje. Sytuacja ta kontrastuje z sytuacją rodziny Misty. W jej przypadku dysleksja, depresja i ADHD występują u krewnych pierwszego i drugiego stopnia. W przypadku Misty istnieje silna potrzeba podjęcia oddziaływań pedagogicznych i medycznych zarówno z powodu trudności w czytaniu, jak i trudności społeczno-emocjonalnych stanowiących odrębną jakość. Dane o rodzinie Sarah natomiast są zgodne z modelem, który zakłada, że jej problemy społeczno-emocjonalne mogą stanowić odzwierciedlenie skutków wtórnych wywieranych przez stresory związane ze środowiskiem szkolnym i pozaszkolnym. Źródłem tych stresorów jest sama dysleksja.
Przypadek 5: Przypisanie winy naukowo udowodnionej etiologii. Pytanie o sens związku geny – środowisko oraz postawy terapeuty/rodziny oraz ich relacje
W praktyce często jesteśmy pytani przez rodziców lub inne zainteresowane strony co spowodowało problemy u ich dziecka. Nasze zrozumienie i poglądy na temat tego pytania mogą zmieniać nasze postawy i nastawienia wobec pacjentów i ich rodzin, tak jak poglądy i przekonania rodziców mogą wpływać na to, w jaki sposób reagują oni na potrzeby swoich dzieci. Prostą odpowiedzią na to pytanie jest to, że ryzyko LD jest uwarunkowane zarówno czynnikami genetycznymi, jak i środowiskowymi. Ważne jest, aby nie postrzegać dziecka (lub dorosłego) pacjenta z LD jako odseparowanego od jego bio-psycho-społecznego środowiska i wiedzieć o tym, w jaki sposób czynniki genetyczne i środowiskowe oddziałują wzajemnie na siebie, aby zaistniało ryzyko LD lub jego brak.
Przypadek 6 : Znajomość dynamiki rodzinnej i postaw
Będąc człowiekiem świadomym możemy przyczynić się do dostosowania postaw terapeutów i członków rodziny, osiągając pozytywny wynik psychoterapeutyczny. Na przykład, Patrycja jest dorosłą kobietą, matką dyslektycznej córki. Jako terapeuta, nauczyciel wspomagający dziecka Patrycji stajesz się coraz bardziej sfrustrowany przez brak zainteresowania Patrycji i brak wsparcia z jej strony. Patrycja często zapomina o pomocy swojej córce w rachunkach i w pracy domowej z języka ojczystego. Nie twierdzi też, że czytanie lub liczenie to ważne dla jej dziecka umiejętności szkolne. W takich sytuacjach nie jest czymś rzadkim stwierdzenie, że rodzic miał lub wciąż ma zaburzenia uczenia się i stanowi to powód jego negatywnej lub ambiwaletnej postawy wobec terapii pedagogicznej jego dziecka. Wiedząc, że LD może mieć swoje źródło w rodzinie dziecka, powinieneś zbadać historię zaburzenia w rodzinie. W tym przypadku indywidualnym analiza rodzinna wykazała, że Patrycja wypowiadała się wymijająco na temat własnej dezaprobaty dla szkoły, na temat własnych trudności w nauce oraz na temat swojego wycofywania się z wielu zajęć szkolnych. Podobnie opisywano innych jej kuzynów. Rodzice często nawet nie zdają sobie sprawy, że mają trudności w uczeniu się do momentu aż profesjonaliści nie powiedzą im czym jest LD i jakie są objawy tego zaburzenia. Dla terapeuty zaś rozpoznanie dysleksji zarówno u rodziców, jak i ich dzieci jest okolicznością, która może znacząco podwyższyć poziom skuteczności terapii pedagogicznej.
LITERATURA:
Gilger J.W. (2004). The promise and practical application of genetic research on dyslexia. Perspectives, 30, 30-33.