Różnicowanie zaburzeń odżywiania

Różnicowanie zaburzeń odżywiania w dzieciństwie i w okresie dojrzewania

Zagadnienia praktyczne

Istnieje szerokie spektrum zaburzeń odżywiania w okresie dzieciństwa i dojrzewania. Zaburzenia odżywiania są często błędnie diagnozowane;
Etiologia tych zaburzeń jest wieloczynnikowa;
Potencjał dla znaczących klinicznych komplikacji jest wyraźny;
Terapia powinna być wszechstronna, uwzględniająca udział rodziców oraz pomoc specjalistów.

W swoim opracowaniu B. Lask (2000) koncentruje się na zaburzeniach odżywiania, które dotykają dzieci w wieku od 5 do 16 roku życia. Wśród nich wyróżnia: anoreksję nervosę, bulimię nervosę, zaburzenie emocjonalne polegające na unikaniu spożywania pokarmów, odżywianie się wybiórcze, dysfagię funkcjonalną oraz syndrom odmawiania przyjmowania pokarmów. Każde z wyżej wymienionych zaburzeń ma odrębne cechy kliniczne i formy terapii (patrz tabela 1).

Tabela 1. Różnicowanie zaburzeń odżywiania

Nazwa zaburzenia	Objawy kliniczne
Anoreksja psychiczna	Wyraźne tracenie na wadze ciała (przez unikanie jedzenia, celowe zwracanie pokarmów, nadmierne ćwiczenie, nadużywanie środków powodujących oczyszczanie organizmu z pożywienia) Dewiacyjna percepcja wagi ciała Chorobliwa troska o wagę ciała i/lub sylwetkę, jedzenie i/lub odżywianie się Zniekształcona (niezgodna z prawdą) percepcja obrazu własnego ciała
Bulimia psychiczna	Powtarzające się epizody przejadania się i oczyszczania organizmu z pożywienia i/lub ograniczenia w jedzeniu posiłków Poczucie braku kontroli Dewiacyjna percepcja wagi ciała i/lub sylwetki
Zaburzenie emocjonalne polegające na unikaniu spożywania posiłków	Unikanie spożywania posiłków Utrata wagi ciała Zaburzenia nastroju Brak dewiacyjnych percepcji własnej wagi ciała i/lub sylwetki Brak troski o własną wagę ciała i/lub sylwetkę
Wybiórcze odżywianie się	Odżywianie się od dawna wybranymi produktami żywnościowymi, zwykle tylko za pomocą węglowodanów Wyraźne unikanie nowych artykułów żywnościowych Brak dewiacyjnej percepcji wagi ciała i/lub sylwetki Brak chorobliwej troski o wagę ciała i/lub sylwetkę Waga ciała zwykle mieści się w przedziale określającym normę
Dysfagia funkcjonalna	Wyraźne unikanie spożywania posiłków, w szczególności stałych, a nie płynnych Lęk przed połykaniem, udławieniem się lub wymiotowaniem Brak dewiacyjnych percepcji własnej wagi ciała i/lub sylwetki Brak chorobliwej troski o własną wagę ciała i/lub sylwetkę
Syndrom odmawiania	Odmawianie jedzenia, picia, chodzenia, rozmawiania lub higieny osobistej Wyraźne opieranie się próbie udzielenia pomocy

Anoreksja psychiczna (AN)

Cechuje się wzmożonym wysiłkiem mającym na celu utratę wagi ciała lub uniknięcie przybrania na wadze. Cel ten jest osiągany przez wyraźne unikanie spożywania posiłków, zamierzone wymiotowanie, nadużywanie środków oczyszczających oraz nadmierne ćwiczenie.
Waga ciała spada do poziomu, znajdującego się znacząco poniżej poziomu wymaganego do tego, by dalszy rozwój i wzrost dziecka był możliwy. Utracie wagi ciała towarzyszą dewiacyjne percepcje wagi ciała i/lub sylwetki, które umacniają w osobie przekonanie o tym, że ma nadwagę, kiedy właściwie ma znaczący niedobór wagi ciała. Rdzenną cechą leżącą u podłoża AN jest niskie poczucie własnej wartości oraz cechy towarzyszące takie jak: zachowanie obsesyjno-kompulsywne, lęk i depresja. Przed pojawieniem się objawów choroby dzieci te są często perfekcjonistyczne, sumienne, pracowite, przyjemne i opisywane jako "poprzednio niesprawiające problemów". Wczesne problemy dotyczące odżywiania, otyłość okresu dzieciństwa lub uprzednio obecne zaburzenie psychiatryczne ogólnie nie pojawiają się w historii choroby.
Rozpowszechnienie objawów AN w okresie dzieciństwa nie jest znane, ale jest z pewnością mniejsze niż w okresie późnej adolescencji lub wczesnej dorosłości. Na 10 dziewcząt przypada 1 chłopiec z AN. Dziewczęta podają ascetyczne powody swojego pragnienia bycia szczupłymi, podczas gdy chłopcy podają powody zdrowotne.

Bulimia psychiczna (BN)

Bulimia cechuje się okresami (epizodami) przejadania się, w których dziecko doświadcza poczucia utraty kontroli, wraz ze zmieniającymi się epizodami unikania przybierania na wadze, stosując takie same techniki, jak w przypadku AN. Ludzie z bulimią mają takie same obawy o wagę ciała i sylwetkę, jak ludzie z anoreksją. Bulimii towarzyszą często inne formy zachowań autodestruktywnych takie jak drapanie nadgarstków, opalanie naskórka, przedawkowanie leków i innych środków psychoaktywnych oraz inne zachowania ryzykanckie.
Bulimia jest zaburzeniem rzadko występującym w dzieciństwie i wczesnej adolescencji, mimo że dorośli ujawniający to zaburzenie często uznają, że jego objawy rozpoczęły się we wczesnej adolescencji. Znacznie częściej BN występuje u dziewcząt niż u chłopców.

Zaburzenie emocjonalne polegające na unikaniu spożywania posiłków (FAED)

Zaburzenie emocjonalne polegające na unikaniu spożywania posiłków (FAED) ujawnia się wyraźnym unikaniem spożywania artykułów żywnościowych, takim jakie ma także miejsce w przypadku anoreksji. FAED cechuje się też zakłóceniami nastroju w formie lekkiej depresji, lękliwości, obsesyjności lub fobii, w szczególności wobec specyficznych rodzajów żywności. Jednak nie stwierdza się żadnych dewiacyjnych percepcji wagi ciała lub sylwetki, co jest cechą charakterystyczną anoreksji i bulimii psychicznej. Zaburzenie FAED jest postrzegane jako część reakcji emocjonalnej na zły stan zdrowia somatycznego, mimo że unikanie jedzenia nie stanowi podstawowego symptomu choroby dziecka.
Rozpowszechnienie FAED jest nieznane, ale syndrom ten jest bardziej powszechny niż anoreksja psychiczna w tej grupie wiekowej i co ciekawe nienotowane w dorosłym życiu. Odsetek płci jest równy, tj. na 1 dziewczynę z FAED przypada 1 chłopak z FAED.

Wybiórcze jedzenie

Określenia tego używa się do opisu dzieci, które ograniczają zakres spożywanych pokarmów do bardzo wąskiego spektrum, preferowanych przez siebie produktów żywnościowych. Są to zwykle artykuły żywnościowe zawierające dużo węglowodanów takie jak: chleb, chipsy lub sucharki. Zaburzenie pojawia się często w latach przedszkolnych i jest swoistą kontynuacją dziwactwa żywieniowego cechującego dzieci przedszkolne. Wysiłki zmierzające do zwiększenia repertuaru produktów żywnościowych spotykają się zwykle ze skrajnym sprzeciwem i dystresem. Pomimo wąskiego spektrum produktów żywnościowych, większość takich dzieci nie ujawnia zaburzonego wzrostu lub niskiej masy ciała, co wskazuje na to, że ich ilość kalorii w spożywanym posiłku jest wystarczająca. Rzadko w przypadku tego zaburzenia stwierdza się problemy towarzyszące i zwykle to rodzice są bardziej podatni na dystres niż dzieci. Nie istnieje troska o wagę ciała i sylwetkę oraz zniekształcona percepcja wymiarów ciała.
Rozpowszechnienie tego zaburzenia powinno się uczynić przedmiotem badań, ale może być ono powszechniejsze niż uznawano wcześniej. Chłopcy częściej ujawniają to zaburzenie niż dziewczęta.

Dysfagia funkcjonalna

Dzieci z dysfagią funkcjonalną ujawniają większy lęk przed połykaniem pokarmów i zatem unikają jedzenia, w szczególności produktów stałych lub artykułów żywnościowych pewnego typu lub struktury. W wielu przypadkach istnieje wyraźny czynnik w formie zdarzenia awersywnego takiego jak: traumatyzujące badania wewnątrz-żołądkowe, zadławienie się kęsem pożywienia, bycie świadkiem tego jak ktoś inny dławi się pożywieniem lub doświadczanie nadużycia, przemocy. Nie istnieją lęki związane z wagą ciała i sylwetką a niepokój wobec czynności jedzenia i połykania stanowią kluczowe własności.
Zaburzenie jest raczej rzadkie i należy je odróżniać od innych zaburzeń odżywiania, ponieważ niezbędna jest terapia. Zaburzenie to dotyczy płci w takim samym zakresie.

Syndrom odmawiania

Termin opisuje nieliczną grupę dzieci, która ujawnia potencjalnie zagrażające życiu zaburzenie cechujące się całkowitą i wyraźną odmową jedzenia, picia, chodzenia, rozmawiania oraz dbania o siebie w każdej formie przez okres kilku miesięcy. Dzieci mające syndrom odmawiania przyjmowania posiłków wykazują deficyt wagi ciała, a ich organizm jest często odwodniony, gdyż wciąż są nieugięte w odmawianiu przyjmowania posiłków i napojów. Często zaburzenie to uznaje się lub diagnozuje jako anoreksję psychiczną. Jednakże jego obraz kliniczny jest dużo bardziej złożony a dzieci te ujawniają dalece szerszy zakres objawów. Napotykamy w przypadku tego zaburzenia na zdecydowany sprzeciw wobec jakichkolwiek prób podjęcia terapii.
Sugeruje się, że zaburzenie to jest skrajną formą zaburzenia zwanego zespołem stresu pourazowego lub wyuczonej bezradności.

Komplikacje somatyczne towarzyszące zaburzeniom odżywiania

Komplikacje somatyczne zaburzeń odżywiania okresu dzieciństwa i wieku dojrzewania są spowodowane: spożywaniem posiłków z małą zawartością kalorii, odwodnieniem organizmu, utratą wagi ciała, zamierzonym wymiotowaniem oraz nadużywaniem środków powodujących rozwolnienie. Niektóre z komplikacji są potencjalnie zagrażające życiu a inne stanowią zagrożenie dla stanu zdrowia w perspektywie długoterminowej.
Najpowszechniej stwierdzane fakty dotyczące somatycznych komplikacji zaburzeń odżywiania to: niska waga ciała, opóźniony wzrost, bradykardia (rzadkoskurcz), niskie ciśnienie oraz słabe krążenie obwodowe z akrocyjanozą. Dodatkowo, możemy stwierdzić: karotenoanemię, nadżerkę zębową, powiększenie gruczołu ślinianki przyusznej oraz obecność odwodnienia. Wyniki badań laboratoryjnych dotyczą anormalnych poziomów elektrolitu w powiązaniu z głodzeniem się, odwodnieniem, wymiotowaniem i nadużywaniem środków przeczyszczających żołądek. Najbardziej problematycznym wynikiem jest stwierdzenie hipokalcemii z predyspozycją do arytmii sercowej i nagłej śmierci. Anemia, leukopenia oraz zaburzone funkcjonowanie wątroby są powszechne. Funkcja gruczołu dokrewnego cechuje się zmiennością i ujawnia się w tendencji do podwyższonych poziomów plazmy kortyzolu, redukcji w zakresie metabolizmu kortyzolu oraz w zaburzeniu reakcji na deksametazon. Pomimo że poziomy tyroksyny są często w normie, triodotyronina znajduje się zwykle na niskim poziomie.

Oddziaływanie ultradźwiękami na jajniki i macicę u osobą z niską wagą ciała obrazuje regresję w ich rozwoju i niedojrzałość. U osób z bulimią rejestruje się zwykle wielopęcherzykowe jajniki. Oddziaływanie ultradźwiękami na wątrobę osób z anoreksją zwykle obrazuje hepatic steatosis. Osteopenia jest zwykle rejestrowana u osób z niską wagą ciała oraz osteoporozą (zdiagnozowano ją w tych przypadkach, kiedy gęstość wapnia w kościach wynosiła więcej niż wartość 2.5 odchyleń standardowych od średniej), którą stwierdzono u 25% osób z anoreksją. Zapisy z elektrokardiogramu u osób z niską wagą ciała zwykle ujawniają rzadkoskurcz, pomimo że częstoskurcz może pojawić się w początkowych fazach utraty wagi ciała lub jeśli odwodnienie organizmu jest znaczne.
Badania tomograficzne mózgu sugerują nieprawidłowości w przestrzennym mózgowym krwioobiegu w obrębie układu limbicznego w przypadku anoreksji, ale nie innych zaburzeń odżywiania.

Etiologia

Wiele różnorodnych czynników należy rozważyć w etiologii różnorodnych zaburzeń odżywiania (zobacz schemat 1). Czynniki predyspozycyjne, w tym podatność genetyczna, która sama w sobie może wyrażać się zarówno przez czynniki biologiczne jak i cechy osobowościowe, odnoszą się do wszystkich zaburzeń odżywiania. Naciski socjo-kulturowe pełnią ważną rolę w wyjaśnianiu genezy anoreksji i bulimii nervosy oraz mogą wiązać się z czynnikami stresogennymi i utrwalającymi chorobę.

schemat

Schemat 1. Rozwój zaburzenia odżywiania

Czynniki stresogenne to różnorodne stresy takie jak: zaburzony rozwój płciowy, doświadczenie traumy (urazu psychicznego), niska samoocena, problemy rodzinne, naciski ze strony szkoły i grupy rówieśniczej, choroba oraz strata np. osoby bliskiej sercu. Wszystkie zaprezentowane stresy mogą zaogniać problem.
Rzecz jasna, że zaburzenia odżywiania mają podłoże wielo-czynnikowe a wyzwaniem jest zrozumienie sposobów, w jaki różnorodne czynniki oddziałują wzajemnie na siebie w różnych okresach rozwoju choroby.

Terapia

Pomyślna terapia zaburzeń odżywiania musi być oparta na fakcie, że etiologia ma wielo-czynnikowe podłoże oraz, że te czynniki, które służą utrwaleniu zaburzenia mogą różnić się od czynników predyspozycyjnych i stresogennych. Kluczowe elementy terapii zawarto poniżej.
Komponenty zintegrowanego programu terapeutycznego to:

Wytworzenie aliansu,więzi terapeutycznej
Dostarczenie informacji i zapewnienie edukacji dla rodziców, dziecka i innych członków rodziny
Zaangażowanie w terapię rodziców i upewnienie się, że dorośli przyjmują na siebie odpowiedzialność
Rozważenie, czy istnieje potrzeba hospitalizacji
Określenie przedziału wagi ciała świadczącego o zdrowiu somatycznym
Praca z rodziną i/lub poradnictwo rodzinne
Rozważenie kwestii związanych z nauką w szkole
Przywrócenie zdrowych sposobów odżywiania się
Terapia indywidualna, praca grupowa, fizjoterapia i ćwiczenia
Zastosowanie leków

Wskazówki odnośnie przyszłych badań

Identyfikacja leżącego u podłoża zaburzeń odżywiania substratu biologicznego
Zbadanie terapii dla każdego zaburzenia odżywiania
Identyfikacja wskaźników prognostycznych

Na początek

LITERATURA:

Lask B. (2000). Eating disorders in childhood and adolescence. Symposium: Psychiatry. Current Peadiatrics, Vol. 10, s. 254-258.