O ETIOLOGII, TERAPII I PROFILAKTYCE ZABURZEŃ ODŻYWIANIA

Zaburzenia odżywiania wg APA (American Psychiatric Association)
Zaburzenia odżywiania a koncepcja siebie
Nieprawidłowości w percepcji własnego ciała a zaburzenia odżywiania
Nieprawidłowości koncepcji siebie a zaburzenia odżywiania - podejścia teoretyczne i empiryczne
Profilaktyka pierwszorzędowa
Profilaktyka drugorzędowa
Założenia terapii K.F.Stein i C.Corte (2003)

ZABURZENIA ODŻYWIANIA WG (APA)

Zaburzenia odżywiania: anoreksja i bulimia psychiczna to poważne choroby, które rokrocznie dotykają 5 milionów amerykańskich kobiet będących w okresie adolescencyjnym oraz w okresie wczesnej dorosłości. Powodują zagrażające życiu komplikacje somatyczne i odnoszą się do stanów emocjonalnego i społecznego samopoczucia. Anoreksja nervosa czyli psychiczna (AN) to zespół kliniczny cechujący się: (1) zaburzonymi postawami, nastawieniami emocjonalnymi i poznawczymi oraz percepcjami wobec własnej wagi ciała obejmującymi lęk przed utyciem oraz przesadzone wyobrażenie na temat wpływu wagi ciała na samoocenę, poczucie własnej wartości, koncepcję siebie (2) niemożnością utrzymania wagi ciała przynajmniej na poziomie 85 % tzw. stanu idealnego (3) brakiem miesiączki przez co najmniej 3 miesiące z rzędu (APA, 2000 za: K.F. Stein, C. Corte, 2003). W przeciwieństwie do diagnostycznych kryteriów, które koncentrują się na postawach i biologicznych skutkach zaburzonych zachowań żywieniowych, kryteria diagnostyczne bulimii nervosy (BN) mają związek z postawami i zachowaniami oraz zawierają trzy rodzaje symptomów: (1) objadanie się lub celowe połykanie dużych ilości jedzenia w ciągu 2 godzin towarzyszące utracie kontroli nad jedzeniem (2) oczyszczanie się z pożywienia (tj. celowe wymiotowanie, stosowanie medycznych środków przeczyszczających) lub oczyszczanie organizmu z pożywienia (ćwiczenia na czczo lub nadmierne ćwiczenia) przez kompensacyjne zachowania polegające na kontroli wagi ciała w cyklu pojawiającym się przynajmniej dwa razy w tygodniu przez okres co najmniej 3 miesięcy (3) zaburzone postawy obejmujące przesadzone znaczenie wpływu wagi ciała na samoocenę. Pomimo że AN i BN definiuje się jako odrębne kategorie, w praktyce klinicznej obserwuje się nakładanie się symptomów tych zaburzeń (APA, 2000; Walsh i Garner za: K.F.Stein, C.Corte, 2003). Co więcej, w momencie gdy, istotne różnice między tymi dwoma zaburzeniami są faktem, teorie etiologiczne nie są zbieżne (Stein; Strober, Freeman, Lampert, Diamond i Kaye za: K.F.Stein, C.Corte, 2003).

ZABURZENIA ODŻYWIANIA A KONCEPCJA SIEBIE

Badania nad zaburzeniami odżywiania (ED) skupiają się głównie na określeniu kulturowych, rodzinnych i indywidualnych czynników, które mają udział w kształtowaniu się tych zaburzeń, a zatem, mogą być przydatne dla profilaktyki pierwszorzędowej oraz w promocji leczenia i zdrowia. Jednym z najważniejszych uwarunkowań zaburzeń odżywiania jest koncepcja siebie. Począwszy od wczesnych teorii psychodynamicznych "ja", a skończywszy na bardziej współczesnych podejściach poznawczych, zaburzenia odżywiania, tj. AN i BN charakteryzuje się jako będące wynikiem nieprawidłowości w rozwoju "ja" (Bruch; Straumann, Vookel, Bernstein, Chaiken i Higgins;Vitousek i Ewald za: K.F.Stein, C.Corte, 2003).
Zaburzenia rozwoju "ja" funkcjonują jako poznawcza indywidualna podatność, która ma udział w powstawaniu symptomów zaburzenia odżywiania. Większość badań dotyczących roli, jaką pełni "ja" w genezie zaburzeń odżywiania, skupiało się na jednym wymiarze koncepcji siebie, tj. na obrazie ciała. Badania empiryczne pokazują, że kobiety z AN i BN mogą określać siebie jako otyłe i są niezadowolone ze swojej wagi ciała i sylwetki (Cash i Deagle za: K.F.Stein,C.Corte, 2003). Co więcej, na podstawie tych powiązanych z wagą ciała percepcji oraz postaw możliwe jest przewidzenie zachowań danej osoby dotyczących odżywiania się i kontroli wagi ciała. Badania wskazują na istnienie ważnych związków między normami kulturowymi uwzględniającymi wagę ciała kobiety i niezadowoleniem z własnego wyglądu fizycznego a przecenianiem znaczenia sylwetki (Stice i Shaw za: K.F.Stein,C.Corte, 2003).

NIEPRAWIDŁOWOŚCI W PERCEPCJI WŁASNEGO CIAŁA A ZABURZENIA ODŻYWIANIA

Nieprawidłowości w percepcji własnego ciała są własnością określającą AN i BN oraz są ważną przyczyną zaburzonych zachowań dotyczących odżywiania. Hilde Bruch, autorka psychodynamicznej teorii zaburzeń odżywiania, dowiodła, że błędna percepcja siebie jako osoby otyłej oraz nieobecność troski, niepokoju wobec skutków nadmiernego odchudzania stanowią podstawowe objawy definiujące AN (Bruch za: K.F.Stein, C.Corte, 2003). Koncepcja odwołująca się do założenia głoszącego, że nieprawidłowości w percepcji własnego ciała są własnością istotną dla tej problematyki ma także zastosowanie w odniesieniu do BN. De facto, jest to własność będąca jednym z warunków diagnozy AN i BN w DSM-IV (APA, 1994 za: K.F.Stein, C.Corte, 2003).
Empiryczne próby badawcze mające na celu zbadanie nieprawidłowości w percepcji własnego ciała w zaburzeniach odżywiania skupiają się na dwóch odrębnych wymiarach:

Percepcyjne zniekształcenie sylwetki jest definiowane jako niezdolność do dokonania dokładnej oceny sylwetki i jest badane z wykorzystaniem różnych bezsłownych technik oszacowujących sylwetkę takich jak: technika stosująca ruchomą suwmiarkę i technika fotografii. Rozbieżność między oceną subiektywną a pomiarem obiektywnym sylwetki jest stosowana jako wskaźnik deficytów percepcyjnych osoby badanej. Pomimo że wyniki badań sugerują, że osoby z AN i BN przeceniają znaczenie swojej sylwetki (Horne, Van Vactor i Emerson; Smeets, Smit, Panhuysen i Ingleby za: K.F.Stein, C.Corte, 2003), to istotnym ograniczeniem badawczym jest to, że specyficzny konstrukt, który jest przedmiotem badań prowadzonych tymi technikami nie jest dogłębnie zrozumiany (Smeets; Stein za: K.F.Stein, C.Corte, 2003). Pomimo że wielu badaczy twierdzi, że przecenianie sylwetki jest wskaźnikiem znajdujących się u podłoża nieprawidłowości przetwarzania percepcyjnego, które zakłócają zdolność do dokładnego, właściwego postrzegania sylwetki, fakt świadczący o tym, że uczestników prosi się o oszacowanie ich sylwetki bez możliwości patrzenia na samego siebie w lustrze lub na zdjęciu, wskazuje na to, że procesy percepcyjne nie są zaangażowane w wykonanie tego zadania. Techniki oceny znaczenia sylwetki wymagają raczej, aby uczestnicy aktywizowali lub nawet wytwarzali wyobrażenie "ja fizycznego" wykorzystywane jako podstawa dla ich własnych osądów (Smeets za: K.F.Stein, C.Corte, 2003). Prowadzi to do wniosku, że to nie problem z percepcją, ale raczej reprezentacje kognitywne człowieka na temat "ja fizycznego" są niedokładne, odzwierciedlają dawne stany "ja fizycznego" lub być może są kognitywnymi wytworami opartymi na porównaniach do nierealistycznych standardów.
Drugim wymiarem nieprawidłowości postrzegania siebie w sensie somatycznym, który zbadano jest niezadowolenie z własnego "ja somatycznego". Niezadowolenie z wyglądu własnego ciała stanowi stabilną strukturę pamięciową, która odzwierciedla negatywną ocenę "ja fizycznego" (Eagly i Chaiken za: K.F.Stein, C.Corte, 2003). Metaanaliza 66 badań przeprowadzonych przez Cash i Deagle ujawniła, że kobiety z AN i BN są istotnie bardziej niezadowolone ze swojej sylwetki w porównaniu z kobietami z grupy kontrolnej. Uzyskane przez nich wyniki są zgodne z ostatnimi doniesieniami, które ujawniły, że większość Amerykanek ma negatywne postawy wobec "ja fizycznego" (Rodin, Silberstein i Striegle-Moore za: K.F.Stein, C.Corte, 2003). Co więcej, wysokie poziomy niezadowolenia ze swojego ciała są predyktorem (czynnikiem, na podstawie którego można przewidzieć zachowanie jakiejś innej zmiennej) odczuwania otyłości, zachowań dotyczących przestrzegania diety i objadania się (Stice, Mazotti, Krebs i Martin za: K.F.Stein, C.Corte, 2003) oraz negatywnych stanów afektywnych (Cooper i Taylor za: K.F.Stein, C.Corte, 2003).
Ostatnie badania nad zaburzeniem odżywiania skupiają się na czynnikach, które mają udział w nieprawidłowościach percepcji wizerunku ciała u kobiet w wieku adolescencyjnym oraz w okresie wczesnej dorosłości. Ponadto liczne badania pokazują, że zmieniające się normy kulturowe, zmierzające ku ideałowi bardziej szczupłej kobiecej sylwetki oraz media, podkreślające znaczenie skrajnie chudej, szczupłej sylwetki zwiększają niezadowolenie z ciała w grupach kobiet uczęszczających do szkół średnich i na uczelnie (Harrison i Cantor; Stice i Shaw za: K.F.Stein, C.Corte, 2003). Jednak ważną kwestią, która spotkała się z mniejszą uwagą, jest to, jakie są cechy kobiet, które są najbardziej podatne na kulturowe komunikaty uwzględniające idealną wagę ciała i na skrajne internalizowanie tych nierealistycznych obrazów jako standardu do oceniania siebie samej? Zakładając, że komunikaty, informacje dotyczące idealnej wagi ciała i sylwetki u kobiet szybko się upowszechniają w naszej kulturze, tylko około 10% populacji w wieku adolescencyjnym i w okresie wczesnej dorosłości ma objawy zaburzeń odżywiania. Tak więc, ważne indywidualne różnice muszą być pośrednikiem wywieranych przez te komunikaty lub informacje skutków (K.F.Stein, C.Corte, 2003).

NIEPRAWIDŁOWOŚCI KONCEPCJI SIEBIE A ZABURZENIA ODŻYWIANIA - PODEJŚCIA TEORETYCZNE I EMPIRYCZNE

Teorie psychodynamiczne

Na wstępie kilka cytatów. Susie Orbach (1986) pisze:

„Anorektyczka ukształtowała w sobie poczucie skrajnie nasilonej, buntowniczej identyfikacji z różnymi konfliktami wewnętrznymi, którym muszą stawić czoło kobiety. Jej niewidzialność przemawia do nas. W tak bardzo rygorystycznym kontrolowaniu ilości spożywanych przez siebie posiłków można dostrzec karykaturę wszystkich wiadomości wysyłanych do wszystkich kobiet ”.S. Orbach

Joan Jacob Brumberg (1989) zaś twierdzi:

„Jeżeli odmawianie jedzenia przez anorektyczkę ma podłoże polityczne, jest to poważnie ograniczona i infantylna forma zaangażowania politycznego, wymierzona przede wszystkim w rodziców (i siebie samą), bez jakiegokolwiek posłuszeństwa wobec szerszej zbiorowości. Anorektyczki są notorycznie zajęte tylko sobą”.J.J.Brumberg

W książce Conversations with Anorexics Hilde Bruch (1988), być może najbardziej podziwiana i ceniona ekspertka w zakresie anoreksji psychicznej w historii medycyny amerykańskiej, udziela reprymendy anorektycznej pacjentce za jej „dziecięcy sposób myślenia i dziecinny bunt”, kiedy pacjentka wyraża swój lęk o rozwój swojego ciała. „Dlaczego nie akceptujesz normalnej, zdrowej kobiecości?” pyta Bruch. „Z czego naprawdę musisz zrezygnować, by poczuć się lepiej?”. Odpowiedź na to pytanie dotyka najgłębszego sedna walki prowadzonej przez anorektyczkę. „Z czego, naprawdę, musi ona zrezygnować, aby poczuć się lepiej?”

Bruch, która dzięki takim książkom jak: Eating Disorders, The Golden Cage może być postrzegana jako ekspert w tej dziedzinie, opisując anorektyczkę używa określeń: "manipulatorka", "niedojrzała", "rozkapryszona". Ma zniekształcony obraz rzeczywistości. Jej myślenie jest "nielogiczne", a jej zachowania służą "przyciąganiu uwagi ze strony innych", jej uczucia wściekłości są nakierowane na tych, którzy próbują zmusić ją do tego, by jej ciało przyjęło "niewłaściwą" żeńską sylwetkę. Według Bruch nielogiczne rozumienie własnej choroby przez anorektyczkę wynika z negatywnych skojarzeń z ciałem kobiecym i z jej niezdolności do pogodzenia poczucia niezależności, asertywności i autodeterminacji (samostanowienia) z rzeczywistością, w której pełni się rolę kobiety (Bruch za: R.J.Lester, 1997).

Jak wykazano wcześniej, Bruch uznała nieprawidłowości w percepcji obrazu własnego ciała za podstawową przyczynę zaburzenia odżywiania, w szczególności AN, i to ten komponent jej teorii, spotkał się z największą uwagą. Jednak drugim i równie ważnym składnikiem teorii Bruch były nieprawidłowości w rozwoju całego poczucia tożsamości anorektyczki. Bruch dowodziła, że anoreksja nervosa jest w gruncie rzeczy walką o władzę, kontrolę, poczucie tożsamości, kompetencji i skuteczności (Bruch za: K.F.Stein, C.Corte, 2003). Nadmiernie kontrolujący i perfekcjonistyczni rodzice ograniczają możliwości autonomicznego funkcjonowania i zakłócają rozwój wyraźnej krystalizacji "ja" i dogłębnego poczucia "ja". Gdy dziecko bez ukształtowanej tożsamości napotka biologiczne i społeczne wyzwania związane z adolescencją, ten brak autonomicznego samo-określenia się może stać się źródłem poczucia niekompetencji, samo-zwątpienia oraz lęku przed utratą kontroli. Rekompensując brak wyraźnie określonej tożsamości oraz związanych z nią nieskuteczności i niemocy Bruch dowiodła, że adolescent zwraca się do wagi ciała, wysoce wydatnej i kulturowo cenionej dziedzinie, jako do "życiodajnego" źródła samo-określenia.
Inni zwolennicy teorii psychodynamicznej, podobnie jak Bruch, sugerują, że niezdolność do ukształtowania zróżnicowanego i stabilnego zespołu tożsamości jest kwestią fundamentalną w wyjaśnianiu genezy zaburzenia odżywiania. Goodsitt (za: K.F.Stein, C.Corte, 2003) dowodzi, że zaburzenia w relacji rodzic - dziecko spowodowane stresorami, zaburzeniem psychicznym, lub inną chorobą, zakłócają proces rozwoju koncepcji siebie i prowadzą do nieokreślonego, zdezorganizowanego poczucia "ja", któremu brakuje stabilności i spójności. Zachowania, które cechują AN i BN mają na celu przywrócić poczucie zgodności, zwiększyć zdolność odczuwania własnej skuteczności i służyć jako "kompensacyjna tożsamość lub pojęcie "ja", które pozwalają na pewne wymyślone poczucie celowej i sensownej obecności w świecie" (Goodsitt za: K.F.Stein, C.Corte, 2003). Sands sugeruje, że problemy rodzicielskie powiązane z identyfikacją i właściwym reagowaniem na emocje i potrzeby dziecka zakłócają relację rodzic - dziecko, będącą podstawą dla kształtowania się koncepcji siebie. Strober (za: K.F.Stein, C.Corte, 2003) uznaje, że uwarunkowany genetycznie styl osobowości cechujący się silną potrzebą unikania bodźca, niską zdolnością poszukiwania nowości oraz wysokim poziomem zależności od nagród, w większym stopniu niż same ograniczające autonomię dziecka zachowania rodziców, zahamowują czynności eksploracyjne, niezbędne dla normalnego rozwoju koncepcji siebie. Ostatnio, Bulik i Kendler (za: K.F.Stein, C.Corte, 2003) zwrócili uwagę na to, że tożsamość w zaburzeniach odżywiania funkcjonuje jako coś ważnego dla słabo określonego "ja" i dowiedli, że proces odzyskiwania równowagi psychicznej wymaga porzucenia centralnie samo-określonej tożsamości osoby z zaburzonym odżywianiem. Co więcej, sugerują, że zabranie tożsamości osobie z zaburzonym odżywianiem bez wytworzenia innych celowych i "życiodajnych" tożsamości „może pozostawić ją w stanie przerażającej pustki wewnętrznej”.

Teorie feministyczne

Hipoteza, która głosi, że AN i BN wynikają z zaburzeń w rozwoju poczucia tożsamości jest także rdzeniem teorii feministycznych zaburzeń odżywiania. Wiele feministycznych koncepcji zaburzeń odżywiania opiera się na założeniu, że skrajne skupianie się na wyglądzie zewnętrznym, własnym ciele jest desperacką próbą radzenia sobie z brakiem stabilnego i autentycznego odczuwania "ja". Przedstawiciele tych teorii cytują pracę Bruch, którą uważają za podstawę dla swoich teorii, modyfikują i poszerzają jej wizję tej choroby przez skupianie się na wyjątkowych czynnikach w rozwoju żeńskiego "ja" i pokazują czynniki kontekstowe, które wstrzymują ten proces.
Wrodzone i rozwojowe różnice w relacjach interpersonalnych między kobietami i mężczyznami uznaje się za mające udział w różnicach w zakresie zdolności do rozpoznawania i dostrzegania subiektywnych doświadczeń i do nakreślania autentycznego "ja" (deGroot i Rodin za: K.F.Stein, C.Corte, 2003). Teoretycy feministycznej psychoanalizy dowodzą, że rozwój psychospołeczny dziewcząt cechuje się identyfikacją i bliskością w relacji z matką lub opiekunką (Chodorow za: K.F.Stein, C.Corte, 2003). Pomimo że rozwój chłopców określa zdolność do rozpoznawania i dostrzegania różnic między "ja" - samym sobą a opiekunką/opiekunem, dla dziewczynek, identyfikacja z postacią matkującą - osobą znaczącą dającą opiekę ulega utrwaleniu, a granice lub różnice między "ja" i innymi są mniej wyraźne. Konsekwencją tej normalnej ścieżki rozwojowej u dziewcząt jest to, że ich koncepcja siebie może, w wysokim stopniu, odzwierciedlać uwewnętrznione właściwości, wartości, i ideały wynikające z identyfikacji związanych z przezwyciężeniem kulturowych standardów uwzględniających kobiety, kobiecość i wagę ciała, które mogą stać się integralnym składnikiem "ja" (Steiner-Adair za: K.F.Stein, C.Corte, 2003).
Wrodzone różnice w zakresie zdolności do przeżywania empatii mogą także mieć swój udział w większej wrażliwości na reakcje innych kobiet i mogą prowadzić do silniejszego opierania się na zewnętrznych źródłach oceniania i określania "ja". DeGroot i Rodin (za: K.F.Stein, C.Corte, 2003) sugerują, że od okresu niemowlęcego, dziewczynki są bardziej wrażliwe i podatne na reakcje emocjonalne innych. Pomimo że zdolność do inicjacji związku empatycznego może służyć jako wzmocnienie bliskości interpersonalnej, to może także prowadzić do silniejszego opierania się na reakcjach innych, przy określaniu własnego "ja". Z powodu ciągle zmieniających się warunków w środowisku interpersonalnym, to wysokie poleganie na innych w zakresie sprzężenia zwrotnego może utrudniać rozwój zdolności do koncentrowania się na reakcjach subiektywnych, pragnieniach i potrzebach, a w konsekwencji może zaburzać artykulację wewnętrznie ugruntowanego poczucia siebie.
Teorie feministyczne bezpośrednio wiążą zaburzenia odżywiania z presją, jaką wywiera kultura oraz z konfliktami, które zakłócają rozwój ubogaconego i zadowalającego zespołu tożsamości i narzucają konieczność polegania na "kobiecym ideale" jako na sposobie radzenia sobie z nieobecnością autentycznego "ja" (Malson; Piran za: K.F.Stein, C.Corte, 2003). Boskind-Lodahl dowodzi, że społeczny kontekst nagradza atrakcyjność fizyczną oraz submisyjność, a karze poleganie na sobie, niezależność i asertywność, a w konsekwencji kulturowe wartości stają się celami osobistymi motywującymi do danego zachowania i standardami określania i oceniania siebie ("ja"). Osiągnięcie kolektywnej wizji idealnej kobiety, szczupłej, ładnej i dobrej (porządnej) staje się sposobem osiągnięcia upragnionych nagród takich jak interpersonalna bliskość (tj. bycie żoną lub bycie matką), odniesienie sukcesu finansowego i osobistego.

Feministyczna krytyka problemu tzw. "ja bezcielesnego"

W tradycyjnej psychoterapii stosuje się abstrakcyjne teorie "ja" - "ja bezcielesnego, pozbawionego wymiaru somatycznego", które są uznawane za istotę istniejącą niezależnie od czasu, przestrzeni, kultury oraz płci.
Feministki podważają założenie o tzw. "ja bezcielesnym, pozbawionym wymiaru somatycznego", uznając tę tezę nie tylko za nielogiczną, ale także groźną, twierdząc:

„Jako przedmiot "ja" jest różnorodnie definiowane i zwykle znajduje się w neutralnym, naturalnym stanie, jego płeć jest starannie ukryta jako męska”.Probyn

De Lauretis (za: R.J.Lester, 2000) wskazuje na podobne zagadnienie w swojej dyskusji na temat technologii płci, zwracając uwagę na to, że istnieją teorie, które "pomijają znaczenie płci" (w tym sensie, że są teorie "ja", które nie wyszczególniają danej płci, gdyż ignorują zróżnicowaną istotę żeńskiej i męskiej subiektywności):

„stąd paradoks.....w celu zwalczania technologii społecznej, która wytwarza seksualność i opresję seksualną, te teorie (i odnoszące się do nich obszary polityki) pomniejszą znaczenie płci. Jednak aby zmniejszyć znaczenie płci, należy przede wszystkim zanegować sens społecznych relacji płci, które stanowią i uprawomocniają seksualną opresję kobiet; a po drugie, zaprzeczyć sensowi własnej płci oznacza pozostać pod wpływem ideologii, ideologii, która (nie przypadkowo jeśli, oczywiście, nie celowo) sama służy podmiotowi płci męskiej”.de Lauretis

Innymi słowy, teorie "ja", które utwierdzają nas w przekonaniu, że są niezależne od płci nie są i nie mogą być takie. To sprawia, że teorie "ja" bagatelizujące płeć są szczególnie niebezpieczne. Mogą zaprzeczać prawdziwości tradycyjnych założeń dotyczących znaczenia płci i ponownie nakreślać problem płci ludzkiej w bardziej potajemny sposób. Możemy, naprawdę, dostrzec mechanizm mający w tym przypadku zastosowanie w relacjach ludzkich Bruch z jej anorektycznymi pacjentkami, w których własne zapewnienia anorektyczek, że ich choroba wynika z konfliktów związanych z funkcjonowaniem "ja płci" powracają do nich i są używane jako dowód ich "dziecięcego" i "nielogicznego" (tj. "żeńskiego") rozumowania w porównaniu do "naukowego" i "logicznego" rozumowania tzw. męskiego świata personelu medycznego.
Powinno się zauważyć, że teorie psychoanalityczne naprawdę wprowadzają kwestię płci i ciała do analizy obrazu klinicznego chorób takich jak anoreksja psychiczna. Jednak psychoanalityczne ujęcie ma, według feministek, istotne ograniczenia wtedy, gdy mamy zrozumieć realia odczuwania swojego ciała oraz doświadczanie "ja płci" jako kulturowo określonego zjawiska. Fakt ten często powoduje nieumieszczenie analizy "ja płci" w obrębie dynamicznego socjokulturowego środowiska, lecz odwoływanie się do ujęć, które niebezpiecznie zbliżają się do "zewnętrznej" lub "podstawowej" kobiecości, znowu pozostawiając nas z ukształtowanym, stabilnym, niezmiennym "ja" wyodrębnionym z analizy historycznej lub kulturowej.

Badania empiryczne

Teorie psychoanalityczne i feministyczne są zbieżne ze sobą, uwypuklając znaczenie centralnego miejsca zaburzeń w zakresie globalnej koncepcji siebie jako przyczyny zaburzeń odżywiania. Jednak wsparcie empiryczne dla tej perspektywy jest znikome. Niektóre badania, które skupiają się na globalnej koncepcji siebie człowieka sugerują, że zaburzenia w zakresie globalnej koncepcji siebie mają udział w kształtowaniu się i utrwalaniu objawów AN i BN. Schupak-Neuberg i Nemeroff (za: K.F.Stein, C.Corte, 2003) stwierdzili, że kobiety z BN mają większe zaburzenia koncepcji siebie, wykazują wyższe poziomy zagubienia i zakłóceń tożsamości, większe poczucie usidlenia przez innych ludzi oraz mniej stabilne definicje "ja", samopisy w dłuższym okresie czasu niż kobiety cechujące się objadaniem się, które nie ujawniają zachowań kompensacyjnych i kobiety z grupy kontrolnej. Paxton i Sculthorpe (za: K.F.Stein, C.Corte, 2003) sugerują, że te zaburzenia mogą częściej wynikać ze względnej nieobecności pozytywnych koncepcji siebie oraz z internalizacji negatywnych aspektów stereotypu kobiecego. Stwierdzili, że kobiety będące studentkami, które opisywały siebie jako mające mniej pozytywnych, a więcej negatywnych własności kobiecych i bardziej negatywne własności w ogóle, zanotowały wyższe poziomy zaburzonych zachowań dotyczących odżywiania.
Badania przeprowadzone przez Stein i kolegów (Stein i Nyquist za: K.F.Stein, C.Corte, 2003) zapewniają dalsze wsparcie dla hipotezy głoszącej, że zaburzenia koncepcji siebie stanowią ważny korelat zaburzeń odżywiania.
Koncepcja siebie jest złożoną strukturą poznawczą, zwłaszcza pamięciową, która składa się z wyspecjalizowanych cząstek wiedzy na temat siebie w poszczególnych, specyficznych obszarach, które odnoszą się do tzw. schematów "ja". Schemat "ja" jest sam skomplikowaną strukturą wiedzy o sobie, która kształtuje się w obszarze szczególnego zainteresowania i nadawanych im znaczeń przez osobę. Schematy "ja" mogą kształtować się wokół różnorodnych aspektów siebie, w tym ról społecznych, umiejętności, talentów lub zainteresowań, cech demograficznych i cech osobowościowych.
Po ukształtowaniu, schematy "ja" pełnią ważną rolę w przetwarzaniu informacji, kontrolowaniu emocji i zachowania. Osoby z ukształtowanym schematem "ja" w danym obszarze będą selektywnie odbierać bodziec odnoszący się do tego obszaru, szybciej przetwarzać odpowiedni bodziec oraz będą z większą pewnością prawdopodobnie rozkodowywać bodziec w pamięci, sprawiając żeby był dostępny w przyszłości, by można było go przywołać z pamięci (Markus, Hammill i Sentis za: K.F.Stein, C.Corte, 2003). Specyficzna funkcja schematów "ja", polegająca na kontrolowaniu emocji i zachowania, zależy jednak od ich wartościowania (przypisywania im wartości dodatniej lub ujemnej). Dodatnie, pozytywne schematy "ja" stanowią ważne czynniki motywacyjne zachowania i są powiązane z bardziej odpowiedzialnym zachowaniem w tym obszarze "ja" (Kendzierski; Cross i Markus za: K.F.Stein, C.Corte, 2003) oraz pozytywnym afektem (Herzog, Franks, Markus i Homberg; Thoits za: K.F.Stein, C.Corte, 2003). Przeciwnie, negatywne, ujemne schematy "ja" blokują, tłumią zachowanie w danym obszarze "ja" i są powiązane ze stanami negatywnego afektu (Andersen i Cyranowski za: K.F.Stein, C.Corte, 2003). Zatem, pozytywne schematy "ja" mogą być postrzegane jako źródła kognitywne, które ułatwiają skuteczne funkcjonowanie behawioralne podczas gdy negatywne schematy "ja" mogą być widziane jako kognitywne skłonności, które blokują dane zachowanie.
Pojęcie koncepcji siebie odnosi się do globalnego zbioru wartościowych schematów "ja" i pozostałych słabiej ukształtowanych pojęć o sobie. Z powodu różnicującej funkcji pozytywnych i negatywnych schematów "ja", teoretycy sugerują, że względna nieobecność pozytywnych schematów "ja" i obecność wielu negatywnych schematów "ja" ma udział w nieokreślonym, niepewnym lub zubożonym poczuciu "ja", które może z kolei motywować do poszukiwania alternatywnego samo-określenia.
Badania Stein'a (Stein i Nyquist za: K.F.Stein, C.Corte, 2003) potwierdziły hipotezę, głoszącą, że kobiety z zaburzeniami odżywiania mają mniej pozytywnych a więcej negatywnych schematów siebie dostępnych w pamięci a także zaburzony obraz siebie, co łączy uzyskany wynik badań z modelami psychodynamicznymi i feministycznymi, które sugerują, że zaburzenia odżywiania wynikają z braku posiadania kilku stabilnych, autentycznych i celowych tożsamości a także z koncepcją Paxtona i Schulthorpe'a, która uwidacznia znaczenie negatywnych tożsamości w genezie ED.

PROFILAKTYKA PIERWSZORZĘDOWA

Teorie psychoanalityczne skupiają swoją uwagę na znaczeniu interakcji rodzic - dziecko w rozwoju "ja". Według nich najwcześniejsze rdzenne koncepcje siebie kształtują się wokół rozpoznania subiektywnych, wewnętrznych stanów takich jak: emocje, potrzeby biologiczne (tj. łaknienia, sytości) oraz potrzeby psychiczne (tj. potrzeba eksploracji i separacji/odłączenia emocjonalnego). Interakcje rodzicielskie, które cechują dokładne i właściwe reakcje na stany wewnętrzne niemowlęcia stanowią pierwotną podstawę dla rozwoju zdrowego "ja". Opierając się na tym poglądzie, koncentrujące się na zdrowiu dziecka oddziaływania rodzicielskie, które mają na celu zwiększanie jakości interakcji między rodzicem a dzieckiem oraz wspierają rozwój "zrębów" koncepcji siebie, mogą być postrzegane jako profilaktyka pierwszorzędowa zaburzeń odżywiania. Rozpoczęte możliwie jak najwcześniej, tj. w okresie wczesnego niemowlęctwa, oddziaływania mające na celu nauczenie rodziców, w jaki sposób mają rozpoznawać i właściwie reagować na potrzeby niemowlęcia i dziecka będą pełnić ważną rolę w rozwoju zdrowego "ja" i będą służyć zmniejszeniu ryzyka zaburzeń odżywiania w późniejszym życiu.
Gdy niemowlę staje się starsze, osiągając wiek przedszkolny, oddziaływania mające na celu wsparcie rodziców w zakresie zaspokajania takich potrzeb dziecka jak: potrzeby separacji, eksploracji i zdrowej więzi będą miały udział w rozwoju zdrowego "ja" (Mahler i McDevitt za: K.F.Stein, C.Corte, 2003). Pomimo że Strober zasugerował, że uwarunkowany genetycznie styl osobowości przejawiający się lękliwością/strachliwością/nieśmiałością może wygaszać nasilenie potrzeby eksploracji, która jest czymś absolutnie podstawowym dla zdrowego "ja", badacze ujawnili, że różnice indywidualne w zakresie stylu rodzicielskiego mogą warunkować ten styl osobowości, zmniejszać powiązane z nim wysokie poziomy strachu i lęku oraz zwiększać zdolność do śmiałej eksploracji środowiska (Kagan za: K.F.Stein, C.Corte, 2003). Oddziaływania mające na celu rozwijanie bardziej elastycznego, ale cechującego się odwagą, śmiałością stylu rodzicielskiego mogą być skuteczne w obniżaniu poziomu lęku dziecka i mogą ułatwiać eksplorację niezbędną w procesie rozwoju "ja".
Teorie feministyczne zaburzeń odżywiania zwracają uwagę na wpływ szerszego kulturowego kontekstu na rozwój koncepcji siebie. Ograniczone możliwości, sprzeczne komunikaty na temat zalet współzawodnictwa, kompetencji lub agresji u dziewcząt i ideałów, które podkreślają nierealistyczne wizje piękna zakłócają rozwój bogatego zbioru osobowościowo - celowych tożsamości. Oddziaływania stanowiące profilaktykę pierwszorzędową oparte na perspektywie feministycznej mogą skupiać się na bliższych kontaktach takich jak rodzina, szkoła lub drużyna sportowa oraz będą starać się odizolować lub ochronić dziecko w taki sposób, aby sprzyjać rozwojowi zdrowej koncepcji siebie. Na przykład, oddziaływania opracowane w celu nauczenia rodziców interpretacji komunikatów kulturowych na temat wagi ciała i sylwetki oraz na temat ich ujemnych skutków dla rozwoju kobiety mogą pomóc rodzicom w odzwierciedlaniu ich własnych wartości i oczekiwań wobec ich dzieci. Oddziaływania mogą także skupiać się na zwiększających się możliwościach uczestniczenia w nie-tradycyjnych rodzajach aktywności, które sprzyjają eksploracji i rozwojowi umiejętności, a także mają udział w rozwoju bogatego i urozmaiconego zespołu tożsamości. Oddziaływania mogą także koncentrować się na zmianie norm kulturowych i komunikatów, które utrudniają rozwój koncepcji siebie u kobiet (Austin za: K.F.Stein, C.Corte, 2003). Wysiłki mające na celu zmianę polityki i praw związanych z możliwościami dostępnymi dla kobiet oraz z dietą a także "przemysł reklamowy" mogą obniżyć lub ograniczyć negatywne skutki szerzej pojętego wpływu środowiska społecznego na rozwój "ja".

PROFILAKTYKA DRUGORZĘDOWA

Profilaktyka drugorzędowa najczęściej skupia się raczej na osobie, a nie na kontekście społecznym. Ponownie, psychoanalityczne i feministyczne podejścia do oddziaływań na zaburzenia odżywiania koncentrują się na odkryciu i ukształtowaniu "ja" autentycznego. Celem terapii jest pomoc kobietom w tym, aby stały się bardziej świadome i wrażliwe na impulsy, uczucia, pragnienia, potrzeby i cele, które wyłaniają się w ich wnętrzu lub w ich osobowości oraz aby uzyskały pewność siebie i stały się bardziej kompetentne w życiu jako osoby wewnątrzsterowne (Bruch za: K.F.Stein, C.Corte, 2003). Bruch za kluczowe strategie dla skutecznej psychoterapii uznaje odnajdywanie faktów, zadawanie pytań i uważne słuchanie oraz wsparcie empatyczne dla nowych form ekspresji "ja". Od tego czasu, inni teoretycy psychoanalizy podobnie podkreślają znaczenie pomagania kobietom z AN i BN w rozpoznaniu poprzednio niedostrzeżonych aspektów "ja" i uprawomocnienia oraz wspierania rozwoju wyłaniających się nowych określeń "ja" (Rizzuto, Peterson i Reed; Sands za: K.F.Stein, C.Corte, 2003).

ZAŁOŻENIA TERAPII K.F.STEIN I C.CORTE (2003)

Celem psychoterapii, którą K.F.Stein, C.Corte nazwali Programem Oddziałującym na Tożsamość (IIP) jest wspieranie rozwoju nowych pozytywnych schematów "ja" jako środków zmniejszających nasilenie objawów ED i polepszających stan zdrowia kobiet z zaburzeniami odżywiania. Przewiduje się, że oddziaływania systematycznie zwiększą liczbę pozytywnych schematów "ja" w obszarach niepowiązanych z percepcją wagi ciała, co przyczyni się do wyraźniejszego i bardziej stabilnego poczucia "ja", lepiej rozwiniętego układu dla przetwarzania odnoszących się do "ja" bodźców oraz do większego i bardziej urozmaiconego zbioru zainteresowań, zobowiązań, planów i strategii motywujących zachowanie nakierowane na osiągnięcie celu. Waga ciała nie będzie już służyć za podstawowe źródło określenia "ja" a nasilenie objawów zaburzeń odżywiania zmniejszy się. W związku z tym, że oddziaływania mogą być nieskuteczne w zakresie eliminowania istniejących schematów "ja" (Mahoney za: K.F.Stein, C.Corte, 2003) i mogą paradoksalnie zwiększać poziom aktywizacji pamięci operacyjnej lub roboczej, IIP nie skupia się na zmienianiu istniejących schematów "ja" w zakresie wagi ciała lub negatywnych schematów "ja".
IIP stanowi oddziaływania behawioralne, poznawcze i społeczne mające na celu stymulację rozwoju nowych, pozytywnych schematów "ja". Program 20-tygodniowy obejmuje tygodniową, indywidualną psychoterapię i towarzyszącą tygodniową, grupową psychoterapię. Poznawcze strategie takie jak: wyobrażanie sobie "ja" w nowej roli lub tożsamość, odgrywanie ról i zastosowanie czynności takich jak tworzenie obrazów techniką collage służą wspomaganiu rozwoju struktury pamięciowej "ja" w danym obszarze (tj. schematu "ja"). W oparciu o badania, które ujawniają, że behawioralne uczestnictwo odgrywa zasadniczą rolę w rozwoju schematu "ja" (Klein, Sherman i Loftus za: K.F.Stein, C.Corte, 2003), oddziaływania opracowano, aby pomóc pacjentce w zainicjowaniu i podtrzymywaniu uczestnictwa behawioralnego w wybranych przez jej "ja" obszarach. Trudności, ograniczenia dla czynnego uczestnictwa w tym obszarze stają się widoczne i rozpoznane. Oddziaływania społeczne w formie psychoterapii grupowej stosuje się, aby zapewnić wsparcie zewnętrzne i wzmocnienie dla celowych zachowań i rozwijać schematy "ja". Zgodnie z praktycznymi wskazówkami dotyczącymi terapii pacjentów z zaburzeniami odżywiania opracowanymi przez APA, zapewnia się towarzyszące poradnictwo żywieniowe w celu przywrócenia normalnej wagi i normalnych zachowań dotyczących odżywiania oraz opiekę medyczną (K.F.Stein, C.Corte, 2003).

Na początek

LITERATURA:

Lester R.J. (1997). The (dis)embodied self in anorexia nervosa. Social Science and Medicine,Vol. 44, s. 479-489.
Stein K.F., Corte C. (2003). Reconceptualizing causative factors and intervention strategies in the eating disorders: a shift from body image to self-concept impairments. Archives of Psychiatric Nursing, Vol. XVII, s. 57-66.

Elsevier Science ©