SPECYFICZNA TRUDNOŚĆ W UCZENIU SIĘ (SLD) NA "CONTINUUM" NEUROLOGICZNIE UGRUNTOWANYCH ZABURZEŃ

WPROWADZENIE

Trudności w uczeniu się są ciekawe, także z powodu faktu, iż różnorodne dysfunkcje je stanowiące lub mające z nimi bezpośredni lub pośredni związek znajdują się na tzw. "continuum" zaburzeń o podłożu neurologicznym. Zaburzenia mające pośredni lub bezpośredni związek z trudnościami w uczeniu się dotyczą sfery poznawczej i emocjonalnej (por. B.F.Pennington za: P.A.Gindrich, 2002a). Ponadto istnienie owego continuum ma związek ze znanym od dawna w literaturze medycznej zjawiskiem współwystępowania zaburzeń (comorbidity)(P.A.Gindrich, 2002b).
Jak zauważa (L.B.Silver, 2003) badania nad współwystępowaniem sugerują, że istnieje continuum często łącznie stwierdzanych, mających podłoże neurologiczne zaburzeń.
L.B.Silver odwołując się do badań neuropsychologicznych opracował następujące continuum zaburzeń o podłożu neurologicznym:

MODEL "CONTINUUM" ZAPROPONOWANY PRZEZ L.B.SILVER (2003)

Na modelu zaproponowanym przez L.B.Silver (2003) wyróżnia się 4 obszary zaburzeń: problemy korowe (cortical problems); zespół ADHD, zaburzenia w zakresie kontroli (regulatory disorders); zaburzenia polegające na tikach nerwowych.

Problemy korowe

Trudności w uczeniu się (LD)
Trudności językowe
Zaburzenie koordynacji ruchowej (dysfunkcja w zakresie integracji sensorycznej)
Zaburzenie funkcji wykonawczych

Zespół zaburzenia uwagi i nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD)

Postać ADD (postać z zaburzeniem uwagi bez towarzyszącej impulsywności, nadaktywności)
Postać H/I (postać z impulsywnością, nadaktywnością bez towarzyszące zaburzenia uwagi)
Postać ADD/H/I (postać złożona, kombinowana, mieszana)

Zaburzenia w zakresie kontroli

Zaburzenie lękowe, z możliwością wystąpienia zaburzenia o charakterze fobii
Depresja
Problemy w zakresie kontroli poczucia złości, gniewu (zaburzenie polegające na okresowych silnych zmianach nastroju)
Zaburzenie obsesyjno - kompulsywne (por. L.B.Silver, 2003).

Zaburzenia polegające na tikach nerwowych

CHARAKTERYSTYKA WYMIARÓW WYSTĘPUJĄCYCH NA MODELU

Dysfunkcje korowe, problemy korowe

Według L.B. Silver (2003) rodzaj niepełnosprawności będzie zależny od tego, który obszar mózgu został uszkodzony, a więc w którym miejscu, nastąpiło niewłaściwe połączenie szarych komórek. Dany rodzaj niepełnosprawności stanie się widoczny, gdy aktywacji ulegną specyficzne obszary mózgu. Jeśli aktywowane obszary kory mózgowej odnoszą się do przetwarzania informacji dla potrzeb uczenia się, jednostka będzie ujawniać trudność w uczeniu się (learning disability). Jeśli aktywowane obszary kory mózgowej odnoszą się do przetwarzania językowego, jednostka będzie ujawniać trudność językową (language disability). Jeśli aktywowane obszary kory mózgowej odnoszą się do funkcjonowania motorycznego jednostka będzie ujawniać zaburzenie koordynacji motorycznej (dysfunkcję integracji sensorycznej). Jeśli aktywowane obszary kory mózgowej odnoszą się do funkcjonowania wykonawczego, jednostka będzie ujawniać zaburzenie funkcji wykonawczej.
Zaproponowany schemat jest uproszczony. Nie tylko bowiem kora mózgowa ma swój udział w powstawaniu wymienionych zaburzeń. Wiele jednostek będzie ujawniać złożone obszary trudności z powodu współzależności między różnymi funkcjami mózgu i innymi uwarunkowaniami (L.B.Silver, 2003).

Zespół zaburzenia uwagi i nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD)

Jeśli obszary błędnych połączeń komórek pociągają za sobą korę mózgową, układ limbiczny oraz aktywny układ siatkowaty, jednostka może mieć trudności z kontrolą aktywności motorycznej, koncentracją uwagi na zadaniu oraz reagowaniem przed zabraniem głosu lub podjęciem czynności. Wtedy osoba może być nadpobudliwa, niezdolna do skupiania uwagi lub impulsywna. Ten zespół problemów klinicznych jest identyfikowany jako ADHD. Badania wspierają założenie, iż niepełnosprawność neurologiczna, w tym przypadku, polega na tym, że końcówki nerwu w tych specyficznych układach nie wytwarzają wystarczającej ilości specyficznego neuroprzekaźnika wymaganego do przekazywania informacji z jednej komórki nerwowej do drugiej.

Zaburzenia w zakresie kontroli

Dzięki zastosowaniu nowych metod badania mózgu, staje się jasne, że istnieje obszar mózgu, który moduluje lub kontroluje nasze emocje i myśli. Niektóre jednostki mają kłopoty z modulowaniem lęku. Od wczesnych lat życia dzieci z zaburzeniami w zakresie kontroli emocji są bardziej napięte i lękliwe niż inne dzieci. Jeśli poziom lęku staje się zbyt duży, może mieć miejsce reakcja typu "walcz lub leć" dająca w rezultacie atak paniki, zwany syndromem paniki.
Niektóre osoby mogą mieć trudności z modulowaniem nastroju. Są raczej nieszczęśliwe i niezadowolone z życia. Jednostki z zaburzeniami nastroju mogą kształtować w swoim organiźmie zaburzenie depresyjne. Inni mogą mieć trudności z modulowaniem złości, gniewu. Od okresu wczesnego dzieciństwa są drażliwi i złośliwi. Ich trudność w kontrolowaniu złości i gniewu powoduje nagły wybuch, gdy poziom gniewu przerasta ich poziom kontroli. Mają wtedy zaburzenie polegające na okresowych, wybuchowych zmianach nastroju (intermittent explosive disorder). Napady gniewu rozpoczynają się tak szybko, że często nie jest możliwe, dowiedzieć się, co je spowodowało. Osoby podczas takiego napadu wyją, krzyczą, przeklinają, uderzają w różne rzeczy, rzucają przedmiotami lub grożą innym przez okres od 5 do 30 minut lub dłużej. Podczas tego "zaognienia nastroju" ludzie ci postępują w irracjonalny sposób i nie można ich zachowań logicznie wyjaśnić. Niektórzy mogą przypominać paranoików. Zachowania te kończą się prawie tak szybko, jak się rozpoczynają. Gdy zachowania te wygasną, jednostka może odczuwać skruchę i nie wie dlaczego tak się zachowała. Stopień opanowania umiejętności kontrolowania gniewu i złości, a więc tzw. negatywnych afektów oraz depresji może wyjaśniać genezę zaburzeń w zachowaniu. Mam tutaj na myśli zaburzenia zachowania o charakterze internalizacyjnym jak i eksternalizacyjnym (por. B. Urban, 1997, 2000).
To, co, jak twierdzi S.B.Silver (2003), może zakłócić proces diagnostyczny w odniesieniu do jednostek, które ujawniają trudność w kontrolowaniu gniewu i złego nastroju, to fakt, że istnieje jeszcze jedno zaburzenie, które może powodować taki sam obraz kliniczny, zaburzenie dwubiegunowe. Zaburzenie to nie jest częścią continuum, ale musi być poddane pod rozwagę, wtedy kiedy gniew i depresja są częściami obrazu klinicznego.
Innym modelem zachowań sugerującym zaburzenie w zakresie kontroli odnoszącym się do zdolności modulowania myśli i zachowań jest zaburzenie obsesyjno-kompulsywne. Jednostki je ujawniające mogą wykazywać trudność w kontrolowaniu swoich myśli i mieć obsesje (natręctwa) w związku z różnymi wymiarami rzeczywistości (zdrowiem, seksualnością, perfekcjonizmem). Inni natomiast mogą ujawniać trudność w kontrolowaniu zachowań. Czują, że muszą wykonywać pewne czynności oraz, że ich poziom lękliwości ulega podwyższeniu. Mogą chcieć dotykać rzeczy w pewien określony sposób, kilka razy, mogą chcieć wciąż sprawdzać wykonywane czynności, brać udział w pewnych rytuałach lub wykonywać pewne sekwencje działań, wciąż je powtarzając.
Specjaliści z zakresu psychiatrii uznają zaburzenia obsesyjno-kompulsywne (OCD) za jedno z najbardziej powszechnych zaburzeń emocjonalnych wśród dzieci i nastolatków. Jednak kłopoty z ich diagnozą u dzieci i adolescentów są już od dawna faktem (March i Leonard za: A.E.House, 2002). Młodzi ludzie z OCD są wrażliwi na negatywne reakcje innych. Mogą też ukrywać przed innymi ludźmi swoje zachowania kompulsywne. Obsesyjne lęki i zachowanie rytualne mogą być przyczyną trudności w nauce, co pozwala na zdiagnozowanie problemu przez psychologa szkolnego. Z kolei nauczyciel może rozpoznać syndrom OCD u tego ucznia, który np. podczas lekcji za często zwraca się z prośbą o wyjście do łazienki , aby umyć ręce lub też ma wyraźne ślady na dłoniach lub na innych częściach ciała świadczące o nadmiernym myciu się (Adams i in. za: House, 2002, s. 68).
W tabeli 1 przedstawiono najczęściej spotykane wśród dzieci natręctwa, obsesje oraz odpowiadające im zachowania kompulsywne.

Tabela 1. Najczęściej spotykane obsesje lękowe (natręctwa) i zachowania kompulsywne u dzieci (źródło: March i Leonard za: A.E.House, 2002, s. 69).
Przedmiot obsesyjnego lękuZachowania kompulsywne
Brud, zabrudzenie ciała, nieczystość, chorobaNadmierne mycie się
Bycie skrzywdzonym przez drugą osobę, innych; skrzywdzenie drugiej osobyCiągłe powtarzanie czynności (już wcześniej zakończonych)
Agresja (bezpośrednia – wobec innych ludzi; pośrednia – wyobrażanie sobie strasznych zdarzeń: katastrof, morderstw itp.)Nadmierne sprawdzanie i kontrolowanie
SeksualnośćNadmierne dotykanie
Skrupulatność, sumienność/religijność Nadmierne liczenie
Tzw. złe myśli, np. że coś złego może się staćCiągłe układanie/porządkowanie różnych przedmiotów
Nieodparta potrzeba absolutnej symetrii w otoczeniuNadmierne gromadzenie różnych rzeczy, kolekcjonowanie
Nieodparta potrzeba rozmowy, zadawania pytań, zwierzania się komuśNadmierne modlenie się

Zaburzenie polegające na tikach nerwowych

Jednostki ujawniające zaburzenie polegające na tikach nerwowych doświadczają tików ruchowych. Mogą rejestrować tiki głosowe. Są zdiagnozowane jako mające zaburzenie polegające na tikach ruchowych lub zaburzenie polegające na tikach głosowych. Kiedy ma miejsce połączenie zarówno tików ruchowych, jak i głosowych, taka postać zaburzenia nazywa się syndromem Tourette'a.

Prawdopodobne przyczyny

Przez wiele lat, wyniki badań silnie sugerują, że w około 50 procentach przypadków dysfunkcje, o których była mowa, mają podłoże genetyczne. Prawdopodobnie, kod genetyczny tak steruje mózgiem, że w jego wnętrzu neurony układają się różnie, dając w konsekwencji różne, czasami odchylone od ogólnie obowiązującej normy, szlaki przesyłania impulsów.
Aktualne wyniki badań sugerują również, iż inny, prawdopodobny czynnik może odnosić się do związku między toksynami środowiskowymi oraz podwyższonym poziomem nasilenia problemów rozwojowych, problemów w zakresie uczenia się oraz zachowania (Lekarze na Rzecz Odpowiedzialności Społecznej, 2000). National Academy of Science wydało dwa opracowania empiryczne na temat toksyn rozwojowych i neurologicznych. W USA zakłady przemysłowe i firmy zakomunikowały rządowi federalnemu, że w 1998 roku uwolniły do atmosfery 1.2 miliarda substancji chemicznych i wody, co potencjalnie wpłynęło na organizm dziecka i rozwijający się mózg. Ponad połowa (53%) wszystkich toksycznych, chemicznych emisji Federal Toxins Release Inventory jest znanych lub przypuszczalnie uznawanych za toksyny rozwojowe lub neurologiczne.
Potrzebujemy, jak uważa L.B.Silver (2003) większej liczby badań w celu dalszego wyjaśnienia źródła niepokoju o toksyny środowiskowe i ich wpływu na gruczoły dokrewne lub wywierane przez nich ogólne neurotoksyczne skutki. Badania te mają krytyczne znaczenie, będąc częścią naszych wysiłków skierowanych na zrozumienie, dlaczego wciąż wzrasta liczba dzieci i adolescentów z problemami w uczeniu się, w zakresie języka i rozwoju ruchowego oraz z zespołem zaburzenia uwagi i nadpobudliwością psychoruchową, czy też z kłopotami w zakresie kontroli (lękliwość, depresja, kontrola poczucia gniewu i/lub zaburzenie obsesyjno-kompulsywne).

Praktyczne znaczenie wiedzy na temat zaproponowanego continuum

Korzyści jakie można uzyskać z analizy zaprezentowanego continuum zaburzeń o podłożu neurologicznym mogą mieć charakter interdyscyplinarny.Gdy klinicysta zdiagnozuje jedno z omówionych przez L.B.Silver (2003) zaburzeń, to jest czymś także nieodzownym zbadanie, czy nie występują inne zaburzenia. Prawdopodobieństwo współwystępowania ze sobą zaburzeń szacuje się w tym przypadku na 50 % (por. L.B.Silver, 2003). Najczęściej mamy do czynienia ze współwystępowaniem zaburzeń, które układają się w następującą konfigurację: zaburzenia uczenia się/zaburzenia w sferze językowej/zaburzenia w sferze ruchowej plus ADHD plus zaburzenia w zakresie kontroli (lękliwość, depresja itp.), co jest zgodne z zaproponowanym przez B.F. Penningtona modelem diagnostycznym (por. B.F.Pennington za: P.A.Gindrich, 2002a). Trafna diagnoza występujących na continuum zaburzeń nie jest celem samym w sobie, lecz warunkiem opracowania skutecznej terapii pedagogicznej dla każdego indywidualnego przypadku.

Na początek

LITERATURA:

Gindrich P.A. (2002). Funkcjonowanie psychospołeczne uczniów dyslektycznych. UMCS Lublin.(a)
Gindrich P.A. (2002). Współwystępowanie zespołu ADHD i innych zaburzeń-przegląd badań. Zeszyty Wszechnicy Świętokrzyskiej , 15, s. 9-19.(b)
House A.E. (2002). DSM-IV diagnosis in the schools. The Guilford Press New York London.
Silver L.B. (2003). Specific LD is a part of a continuum of neurologically-based disorders. Perspectives , Vol. 29, s. 19-21.
Urban B. (1997). Zachowania dewiacyjne młodzieży. Wydawnictwo UJ Kraków.
Urban B. (2000). Zaburzenia w zachowaniu i przestępczosć młodzieży. Wydawnictwo UJ Kraków.

Copyright by The International Dyslexia Association