ZABURZENIA W ZACHOWANIU W NAUKACH MEDYCZNYCH

Wprowadzenie

Zaburzenia w zachowaniu od lat stanowią przedmiot dużego zainteresowania badaczy. Jednym z powodów jest to, że problematyka zaburzonych i dewiacyjnych zachowań ma charakter interdyscyplinarny. Jedynie podejście badawcze odwołujące się do doświadczeń różnych nauk umożliwia uzyskanie dogłębnej wiedzy teoretycznej, która jest pomocna dla praktyki pedagogicznej, nie tylko w kontekście trafnego rozpoznawania zaburzeń zachowania, ale i skutecznego im przeciwdziałania. Wśród nauk przydatnych dla pedagoga interesującego się omawianym tematem można wyróżnić nauki medyczne (np. psychiatria), nauki niemedyczne kierujące się głównie orientacją społeczno-kulturową, a nie indywidualistyczną - osobowościową (np. socjologia, psychologia społeczna, antropologia kulturowa); nauki niemedyczne podkreślające większy udział czynników indywidualnych, osobowościowych, a nie społecznych (np. psychologia kliniczna, psychologia poznawcza, psychologia różnic indywidualnych); nauki niemedyczne uwzględniające w takim stopniu znaczenie uwarunkowań indywidualnych i społecznych (np. psychologia rozwojowa, psychologia wychowawcza, psychologia ogólna, etyka); nauki prawne (np. kryminologia, kryminalistyka). W tym opracowaniu Czytelnik znajdzie medyczną koncepcję zaburzeń w zachowaniu (CD). Zarówno w psychiatrycznym systemie klasyfikacyjnym amerykańskim (DSM), jak i europejskim (ICD) zaburzenia zachowania są nazywane w skrócie CD. Skrót ten pochodzi od dwóch pierwszych liter wyrażenia angielskiego conduct disorder lub conduct disorders.Oba terminy sugerują zaburzenia w sferze prowadzenia się, problemy z zachowaniem się. Jednakże w DSM wyrażenie to występuje tylko w liczbie pojedyńczej (tj. conduct disorder), natomiast w ICD używane są liczba pojedyńcza i mnoga (tj. conduct disorder, conduct disorders). Ponadto CD w DSM różni się od CD w ICD obrazem klinicznym (patrz niżej).

Zaburzenia w zachowaniu według ICD-10 (The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders World Health Organization, Geneva, 1992)

Zaburzenia w zachowaniu (Conduct Disorders – CD) oznaczone w ICD-10 kodem F91 to powtarzające się, utrwalone reakcje cechujące się dysocjalnością, agresywnością, buntowniczością. Występując w skrajnym nasileniu u jednostki, zaburzenia zachowania mogą ujawniać się poważnymi naruszeniami społecznych oczekiwań, właściwych z punktu widzenia określonego wieku rozwojowego, a zatem są poważniejszym problemem wychowawczym niż zwykłe dziecinne psoty, figle lub buntowniczość okresu adolescencji. Zaburzenia zachowania mogą w niektórych przypadkach prowadzić do dysocjalnego zaburzenia osobowości i są często powiązane ze szkodliwym wpływem środowiska psychospołecznego, niewłaściwymi relacjami rodzinnymi i niepowodzeniami szkolnymi. Występują częściej u chłopców niż u dziewcząt.

W ICD-10 podkreśla się, że synonimicze rozumienie zaburzeń zachowania i zaburzeń emocjonalnych nie znajduje uzasadnienia naukowego. Autorzy w ICD-10 twierdzą, że istnieją naukowo udokumentowane dowody na to, że zaburzenie w zachowaniu i zaburzenie emocjonalne (emotional disorder) stanowią dwie odrębne kategorie kliniczne. Różnice między nimi są bardzo wyraźne i potwierdzone empirycznie. Mniej wyraźne są natomiast różnice między zaburzeniami zachowania i hiperaktywnością, a w tym przypadku mamy często do czynienia ze współistnieniem.

Według ICD-10 w celu stwierdzenia obecności zaburzeń w zachowaniu i odróżnieniu ich od zaburzeń emocjonalnych należy uwzględnić następujące symptomy: częste uczestnictwo w bójkach lub notoryczne dokuczanie innym; okrucieństwo wobec zwierząt lub innych ludzi; niszczenie własności (przejawy skrajnego wandalizmu); dokonywanie podpaleń; dokonywanie kradzieży; notoryczne kłamanie i oszukiwanie; wagarowanie; ucieczki z domu rodzinnego; niezwykle częste i silne napady gniewu, złości; zachowanie prowokacyjno-buntownicze; przejawianie trwałego nieposłuszeństwa. W podręczniku ICD-10 podkreśla się, że każda z zaprezentowanych kategorii zachowań może być uznana za CD w sytuacji gdy, nasilenie dewiacyjnego zachowania jest znaczne i obserwowalne od co najmniej 6 miesięcy. Pojedyncze czyny dysocjalne nie stanowią zaś podstawy identyfikacji CD. Nie można rozpoznać zaburzeń w zachowaniu, gdy są wynikiem schizofrenii, manii, autyzmu wczesnodziecięcego, zaburzenia hiperkinetycznego oraz depresji.

W ICD-10 poświęca się także uwagę kontrowersyjnej kwestii współistnienia zaburzeń zachowania i innych zaburzeń oraz temu jaki wpływ wywiera ten fakt na decyzję diagnostyka. W przypadku współistnienia zaburzeń emocjonalnych okresu dzieciństwa z CD zaleca się rozpoznanie mieszanej postaci zaburzeń zachowania i emocji (F92). Gdy przypadek CD ujawnia także zgodność z kryteriami zaburzenia hiperkinetycznego (F90) to wówczas identyfikuje się zaburzenie hiperaktywne zamiast zaburzenia zachowania. Mając na względzie problem współistnienia podkreśla się ponadto, że zaburzeniom zachowania mogą towarzyszyć nadaktywność i rozpraszalność uwagi, niska samoocena, labilność emocjonalna.
Poza ogólną kategorią zaburzeń zachowania oznaczoną kodem F91 w ICD-10 obecne są 3 szczegółowe odmiany o różnej genezie. Są to:

Ad) 1

Ta szczegółowa kategoria obejmuje zaburzenia zachowania cechujące się reakcjami dysocjalnymi lub agresywnymi – zachowaniami odbiegającymi od normy, które całkowicie lub prawie całkowicie ujawniają się w środowisku domu rodzinnego i dotyczą interakcji zachodzących między członkami rodziny nuklearnej. W celu rozpoznania F91.0 przypadek musi ujawniać zgodność z całościowym kryterium F91; nawet w stopniu poważnym zakłócone relacje rodzic-dziecko same przez się nie mogą być powodem identyfikacji zaburzenia w zachowaniu ujawniającego się tylko w kontekście rodzinnym. Pomocne dla obserwacji tego typu zaburzonego zachowania mogą być takie objawy jak: dokonywanie kradzieży w domu rodzinnym, w szczególności pieniędzy lub przedmiotów będących własnością jednego lub dwóch domowników; towarzyszące kradzieżom domowym celowe zachowania destruktywne ujawniane w obliczu specyficznych osób przynależących do rodziny nuklearnej – takie jak: niszczenie zabawek lub ozdób, darcie odzieży, rysowanie mebli lub niszczenie kosztownych rzeczy; przemoc wobec członków rodziny (ale nie innych osób) oraz dokonywanie celowych podpaleń w środowisku domu rodzinnego.

Warunkami trafnej diagnozy jest nieobecność znaczącego zaburzenia zachowania poza środowiskiem rodzinnym oraz występowanie normalnych, niezakłóconych relacji społecznych dziecka poza rodziną. W większości przypadków specyficzne zaburzenia zachowania ujawniające się tylko w środowisku rodzinnym powstają w kontekście znaczącej dysfunkcji relacji dziecka z jednym lub większą liczbą członków rodziny nuklearnej. W niektórych przypadkach, na przykład, zaburzenie może zaistnieć w odniesieniu do konfliktu między dzieckiem a jego nowym rodzicem np. ojczymem lub macochą.

Ad)2

Ta szczegółowa postać zaburzenia w zachowaniu cechuje się połączeniem utrwalonych reakcji dysocjalnych lub agresywnych – odchyleniem od normy w zakresie indywidualnych relacji dziecka z rówieśnikami. Podstawową cechą różnicującą zaburzenie zachowania o charakterze niezsocjalizowanym i zaburzenie zachowania o charakterze zsocjalizowanym jest brak efektywnej integracji dziecka niedostosowanego z grupą rówieśniczą. Zakłócone relacje z rówieśnikami będące przejawem deficytu integracji grupowej ujawniają się izolacją od grupy, odrzuceniem przez grupę, niepopularnością w zespole rówieśników, brakiem przyjaciół lub trwałych, empatycznych relacji z rówieśnikami.

Relacje z dorosłymi dziecka z tym typem zaburzenia zachowania cechują raczej kłótliwość, wrogość, niezgoda, złość. Możliwe są zgodne relacje z dorosłymi (pomimo, że często relacjom tym brakuje bliskości i ufności), co nie wyklucza rozpoznania u dziecka zaburzenia zachowania o charakterze niezsocjalizowanym. Często stwierdza się u dziecka z F91.1 zaburzenia emocjonalne (gdy stopień ich nasilenia jest ponadprzeciętny należy określić zaburzenie o postaci mieszanej oznaczane kodem F92).

Naruszanie norm prawnych i etycznych przez dziecko z zaburzeniem zachowania o charakterze niezsocjalizowanym ma charakter indywidualny, ma miejsce w samotności i bez wsparcia grupy, chociaż nie jest to koniecznym warunkiem. Typowe zachowania stanowiące łamanie zasad to w tym przypadku: dokuczanie innym; uczestnictwo w bójkach, a u starszych dzieci fizyczna napaść lub rozbój; wysoki poziom nieposłuszeństwa; niegrzeczność; nieumiejętność współpracy oraz przeciwstawianie się osobom reprezentującym władzę; napady złości i gniewu oraz niekontrolowanej wściekłości; niszczenie własności; dokonywanie podpalenia oraz okrucieństwo w stosunku do zwierząt i innych dzieci. Niektóre dzieci izolowane od grupy rówieśniczej, jednak, uczestniczą w „przestępczości grupowej”. Istota zachowania przestępczego, czyli reakcji stanowiącej naruszenie wzorców prawnych, jest mniej ważna dla rozpoznania tego zaburzenia w zachowaniu niż jakość relacji osobistych dziecka z innymi (ICD-10, 1992).

Podkreśla się, że zaburzenie zachowania o charakterze niezsocjalizowanym jest najczęściej obserwowalne wśrodowisku szkolnym, ale możliwe jest także jego stwierdzenie w innych środowiskach, z wyjątkiem rodzinnego (ICD-10, 1992).

Obraz kliniczny zaburzenia w zachowaniu o charakterze niezsocjalizowanym można także określać innymi nazwami, których zakres znaczeniowy jest węższy, tj. zaburzenie zachowania, typu agresywnego, indywidualnego, osamotnionego, wyalienowanego, wyobcowanego (conduct disorder, solitary aggressive type) oraz typ zaburzeń agresywny, niezsocjalizowany (unsocialized aggressive disorder).

Ad) 3

Ten typ zaburzenia zachowania znajduje zastosowanie w określaniu tych utrwalonych reakcji cechujących się dysocjalnością lub agresywnością, które pojawiają się u osób dobrze zintegrowanych z grupą rówieśniczą. Główną właściwością omawianego zaburzenia zachowania w odróżnieniu od zaburzenia zachowania o charakterze niezsocjalizowanym jest obecność właściwych, trwałych, przyjacielskich, koleżeńskich relacji z innymi. Często grupa rówieśnicza, z którą dziecko jest dobrze zintegrowane, składa się z osobników popełniających czyny przestępcze lub dysocjalne. W takim przypadku społecznie nieakceptowane zachowanie dziecka może być aprobowane przez grupę rówieśniczą i kontrolowane przez subkulturę, do której przynależy. Jednak w ICD-10 zaznacza się, że uczestnictwo dziecka w grupie rówieśniczej, kryminogennej, będącej dawcą wsparcia nieformalnego dla antysocjalnych zachowań, nie jest podstawowym warunkiem stwierdzenia tego typu zaburzenia w zachowaniu. Dziecko może przecież uczestniczyć w grupie rówieśniczej o charakterze nieprzestępczym. Tak więc, niezależnie od tego, do jakiej grupy przynależy, może ujawniać zachowania antysocjalne. W sytuacji gdy zachowanie dysocjalne dotyczy dokuczania innym, dziecko takie, najczęściej będące agresorem, może wykazywać zakłócone interakcje z ofiarami lub innymi dziećmi. Podkreśla się, że silna integracja z grupą dziecka z zaburzeniem w zachowaniu o charakterze zsocjalizowanym opiera się na jego lojalności względem niej oraz na trwałych przyjacielskich, koleżeńskich i zespołowych więziach przyjaźni. Relacje z dorosłymi reprezentującymi władzę osoby z zaburzeniem w zachowaniu o charakterze zsocjalizowanym są zwykle złe, zaburzenia emocjonalne mają zaś nieznaczne nasilenie. Zauważa się, że zaburzenie zachowania o charakterze zsocjalizowanym jest najczęściej obserwowalne poza środowiskiem rodzinnym, głównie w obrębie mikrosystemu szkolnego lub środowiska lokalnego (ICD-10, 1992). Obraz kliniczny zaburzenia w zachowaniu o charakterze zsocjalizowanym można także określać innymi nazwami, których zakres znaczeniowy jest węższy tj. zaburzenie zachowania, typu grupowego (conduct disorder, group type), przestępczość grupowa (group delinquency), przestępstwa dokonywane w kontekście uczestnictwa w gangu (offences in the context of gang membership), dokonywanie kradzieży w towarzystwie innych (stealing in company with others), wagarowanie (truancy from school).

Zaburzenia w zachowaniu według DSM-IV (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, American Psychiatric Association, Washington DC, 1994)

W DSM-IV wyodrębnia się dwa zespoły objawowe zaburzeń zachowania, tj. zespół zaburzeń prowokacyjno-buntowniczych, zespół zachowań opozycyjno-buntowniczych(ODD – Oppositional Defiant Disorder) oraz zespół zaburzonego zachowania, zespół zaburzenia kontroli zachowania, zespół antysocjalności (CD – Conduct Disorder) (APA, 1994 za: B.Urban, 1997; M.Radochoński, 2001, 2009; P.Gindrich, 2002, 2007).

Ogólnie rzecz ujmując, zespół ODD to 9 symptomów buntowniczości, wrogości i negatywizmu. Symptomy ODD odnoszą się do czynnego i biernego oporu wobec wymagań dorosłych opiekunów (np. odmowa pełnienia obowiązków w środowisku rodzinnym), niezrównoważenia emocjonalnego (np. drażliwość, kłótliwość, zmienność nastrojów), negatywnych stanów afektywnych (poczucie gniewu i złości, bycie obrażonym), agresji słownej (nadmierne używanie wulgaryzmów).

Natomiast zespół CD obejmuje aż 13 symptomów zaburzonych zachowań skupiających się wokół czterech obszarów:

W zależności od wieku, w którym pojawiły się u jednostki objawy CD, specjaliści z APA wyróżniają dwa typy CD:

Natomiast uwzględniając nasilenie objawów CD w APA opisano:

LITERATURA:

The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. World Health Organization(1992). WHO Geneva.

Gindrich P. (2002).Funkcjonowanie psychospołeczne uczniów dyslektycznych.UMCS: Lublin.

Gindrich P. (2007).Psychospołeczne komponenty nieprzystosowania.UMCS: Lublin.

Radochoński M. (2001).Podstawy psychopatologii dla pedagogów. Wydawnictwo Uniwersytetu Rzeszowskiego: Rzeszów.

Radochoński M.(2009).Psychopatologia życia emocjonalnego dzieci i młodzieży. Wybrane zagadnienia. Wydawnictwo Uniwersytetu Rzeszowskiego: Rzeszów.

Urban B. (1997).Zaburzenia w zachowaniu i przestępczość młodzieży. UJ: Kraków.