Zaburzenia odżywiania. Fakty i liczby

Wprowadzenie
Klasyfikacja i diagnoza zaburzeń odżywiania
Ogólne własciwosci kliniczne zaburzeń odżywiania
Rozpowszechnienie zaburzeń odżywiania
Rozwój zaburzeń odżywiania i ich dalszy przebieg
Patogeneza zaburzeń odżywiania
Genetyka
Pozostałe badania nad czynnikami ryzyka
Zaburzenie polegające na objadaniu się
Wyniki badań neurobiologicznych na temat zaburzeń odżywiania
Komplikacje medyczne w związku z zaburzeniami odżywiania
Terapia zaburzeń odżywiania
Priorytety kliniczne i badawcze

Wprowadzenie

W związku z tym, że objadanie się i oczyszczanie organizmu z pożywienia, a także przerwanie diety wymienia się w obrębie kategorii zachowań ryzykanckich związanych ze zdrowiem, zaburzenia odżywiania uznano za kwestię ważną dla nieprzystosowania społecznego. Podobnie jak w przypadku dysleksji i innych trudności w uczeniu się, tak i w zakresie problematyki anoreksji, bulimii, czy też niespecyficznych zaburzeń odżywiania istnieje w świecie nauki wiele kontrowersji. Badacze wciąż toczą spory na temat etiologii, diagnozy, fenomenologii, czy też terapii zaburzeń łaknienia. Czasami nawet najbardziej sceptyczni spośród nich wykluczają endogenne pochodzenie zaburzeń odżywiania, przypisując ogromną wagę czynnikom socjokulturowym, kulturze żywienia, czy też stosowanej diecie: fast-food, niskowęglowodanowej, wysokowęglowodanowej, niskotłuszczowej, optymalnej itp. Wątpliwości i niepewność naukowców stają się w przypadku zaburzeń odżywiania siłą napędową, która wciąż motywuje do prowadzenia skomplikowanych badań służących poznaniu prawdy obiektywnej na temat ich genezy. Kontrowersyjność tej problematyki sprawia, że zaburzenia odżywiania cieszą się wielkim zainteresowaniem społeczeństwa, badaczy oraz klinicystów wywodzących się z kręgu kultury zachodnioeuropejskiej oraz atlantyckiej (USA i Kanada). Zajmują coraz więcej czasu antenowego w mediach, często przyciągając zmysły widzów. Przyczyny tych zaburzeń nie są do końca jasne, ale wydaje się, że procesy społeczne, psychiczne i biologiczne pełnią główną rolę w ich poznaniu. Trudno jest oddziaływać na zaburzenia odżywiania, gdyż niektórzy pacjenci czynnie odmawiają pomocy.

Klasyfikacja i diagnoza zaburzeń odżywiania

Klasyfikację zaburzeń odżywiania i ich zasadniczych kryteriów diagnostycznych pokazano na panelu 1. Należy zauważyć, że poza anoreksją nervosą i bulimią nervosą, istnieje trzecia kategoria diagnostyczna zaburzenia odżywiania nietypowe, niespecyficzne - synonim amerykańskiego terminu: "zaburzenia odżywienia jeszcze nie wyszczególnione, niespecyficzne". Ponadto wyróżnia się także zaburzenie odżywiania o nazwie zaburzenie odżywiania o charakterze objadania się. W związku z tym, że to zaburzenie jest w jakiś sposób inne w swojej naturze od pozostałych trzech grup diagnostycznych, to zostanie omówione oddzielnie później.

Ogólne właściwości kliniczne zaburzeń odżywiania

Anoreksja nervosa i bulimia nervosa łączą się odmienną rdzenną psychopatologią, która w zasadzie jest taka sama u jednostek płci żeńskiej, jak i męskiej. Pacjenci przeceniają znaczenie swojej sylwetki i wagi ciała. W momencie gdy większość z nas ocenia się na podstawie postrzeganych przez nas osiągnięć w różnych dziedzinach - tj. relacjach społecznych, pracy, rodzicielstwie, sportowej waleczności-pacjenci z anoreksją nervosą lub bulimią nervosą określają swoją samoocenę, przede wszystkim, a nawet wyłącznie w odniesieniu do sylwetki i wagi ciała i swojej zdolności do ich kontrolowania. Większość spośród pozostałych właściwości tych zaburzeń jest wtórna w stosunku do psychopatologii i jej konsekwencji - na przykład, głodzenia się. Zatem w przypadku anoreksji nervosy, istnieje ciągły i zdeterminowany pościg za utratą wagi ciała, i o ile ten pościg kończy się pomyślnie, to zachowanie nie jest postrzegane jako problem. Naprawdę, pacjenci ci mają skłonność do postrzegania swojej niskiej wagi ciała w kategorii spełnienia, a nie nieszczęścia, i w konsekwencji mają ograniczoną motywację do zmian. W bulimii nervosie jednoczesne próby kontrolowania sylwetki i wagi ciała przeplatają się z częstymi epizodami niekontrolowanego przejadania się (żarłocznego jedzenia), co w rezultacie sprawia, że pacjenci określają siebie jako "nieudanych anorektyków". Rdzenna psychopatologia ma inne manifestacje; na przykład, wielu pacjentów błędnie etykietuje pewne uboczne somatyczne i emocjonalne stany, czując się osobami grubymi, a niektórzy ciągle dokładnie przyglądali się aspektom ich sylwetki, które mogły mieć udział w przecenianiu wymiarów ich ciała.

Anoreksja nervosa

W przypadku anoreksji nervosy, usilne dążenie do utraty wagi ciała można uznać pomyślne, gdy osiąga się niską wagę ciała. Taka utrata wagi ciała jest przede wszystkim wynikiem poważnych ograniczeń w zakresie ilości przyjmowanych posiłków, wyłączając produkty żywnościowe zawierające dużą ilość tłuszczu. U niektórych anorektyczek ograniczenia ilości przyjmowanych posiłków jest także motywowane innymi procesami psychologicznymi, takimi jak: ascetyzm, współzawodnictwo oraz dążenie do samo - karania. Wielu pacjentów ujawniało nadmierne wykonywanie ćwiczeń, co sprawiło, że ich waga ciała uległa obniżeniu. Celowe wymiotowanie i inne skrajne formy zachowań służących kontroli wagi ciała, takie jak nadużywanie środków przeczyszczających i moczopędnych są praktykowane przez niewiele jednostek. Niektórym pacjentkom zdarza się, że tracą kontrolę nad jedzeniem, mimo że ilość spożywanych posiłków nie jest często znacząca. Objawy depresji i zaburzeń lękowych, nerwowość, labilność nastroju, obniżona zdolność koncentracji uwagi, utrata smaku seksualnego oraz właściwości obsesyjne stanowią często cechy towarzyszące zaburzeniom odżywiania. Zwykle te cechy zaczynają ujawniać coraz wyższe poziomy nasilenia wraz z traceniem na wadze a ich poziom nasilenia obniża się, gdy ma miejsce przybieranie na wadze. Poziom zainteresowania zewnętrznym światem obniża się także, gdy pacjenci tracą na wadze ciała, w rezultacie czego, większość spośród nich staje się społecznie wycofana i odizolowana.

Panel 1: Klasyfikacja i diagnoza zaburzeń odżywiania

Definicja zaburzeń odżywiania

Klasyfikacja zaburzeń odżywiania

Pewne dodatkowe zaburzenia odżywiania okresu dzieciństwa są obserwowane.

Podstawowe kryteria diagnostyczne

Anoreksja nervosa

Przecenianie znaczenia sylwetki i wagi ciała - ocenianie poczucia własnej wartości, przede wszystkim w odniesieniu do sylwetki lub wagi ciała
Aktywne (za pomocą nadmiernego ćwiczenia) utrzymywanie nadmiernie niskiej wagi ciała
Brak miesiączki u kobiet będących w wieku po doświadczeniu już pierwszej miesiączki, nie stosujących doustnie środków antykoncepcyjnych. Wartość kryterium miesiączki można zakwestionować, ponieważ większość pacjentek, które spełniają dwa pozostałe kryteria diagnostyczne nie mają miesiączki, a te pacjentki, które miesiączkują przypominają w bardzo wysokim stopniu te pacjentki, które nie miesiączkują.

Bulimia nervosa

Przecenianie znaczenia sylwetki i wagi ciała - ocenianie poczucia własnej wartości, przede wszystkim w odniesieniu do sylwetki lub wagi ciała
Powtarzające się objadanie się, tj. powtarzające się przypadki niekontrolowanego przejadania się
Zachowania polegające na skrajnej kontroli wagi ciała, tj. rygorystyczne wynikające z diety ograniczenia w zakresie spożywania posiłków, częste celowe wymiotowanie lub nadużywanie środków przeczyszczających
Kryteria diagnostyczne anoreksji nervosy nie mają zastosowania.

Nietypowe, niespecyficzne zaburzenia odżywiania

Zaburzenia odżywiania o znaczeniu klinicznym, które nie odpowiadają diagnostycznym kryteriom dla anoreksji nervosy lub bulimii nervosy.

Bulimia nervosa

Główną cechą, która odróżnia bulimię nervosę od anoreksji nervosy jest to, że w przypadku BN próby ograniczania przyjmowania posiłków są przerywane powtarzającymi się wyżerkami (sytuacjami, podczas których ma miejsce awersywne odczuwanie utraty kontroli i spożywane są niezwykle duże ilości jedzenia). Ilość spożywanego jedzenia podczas aktów obżarstwa różni się, ale zwykle mieści się w przedziale od 4-2 MJ (1000 kcal) do 8-4 MJ (2000 kcal). W większości przypadków żarłoczne jedzenie następuje po kompensacyjnym celowym wymiotowaniu lub nadużywaniu środków przeczyszczających, ale istnieje podgrupa, która nie oczyszcza żołądka z pożywienia. Połączenie niedojadania oraz obżarstwa wywiera wpływ na wagę ciała, będąc ogólnie czymś nieznaczącym, stanowiąc oczywistą różnicę między bulimią nervosą a anoreksją nervosą. Większość pacjentów z bulimią nervosą odczuwa napięcie nerwowe z powodu utraty kontroli nad jedzeniem i związanego z tym wstydu, co sprawia, iż jest im łatwiej uczestniczyć w terapii niż pacjentom z anoreksją nervosą, mimo że uczestniczą w terapii zwykle z kilkuletnim opóźnieniem. Objawy depresji i zaburzeń lękowych są często widoczne, a w przypadku anoreksji nervosy, można wyróżnić podgrupę, która nadużywa substancji psychoaktywnych lub przejawia auto-agresję, bądź dwie te czynności jednocześnie. Podgrupa ta jest prawdopodobnie liczniej reprezentowana w specjalistycznych ośrodkach terapii.

Nietypowe, niespecyficzne zaburzenia odżywiania

Większość nietypowych, niespecyficznych zaburzeń odżywiania przypomina w szerokim zakresie anoreksję nervosę i bulimię nervosę, a wiele cechuje się dużym nasileniem i trwałością. Niektóre są potencjalnie takie same jak dwa zaburzenia prototypowe, ale nie spełniają precyzyjnych kryteriów diagnostycznych. Na przykład, waga ciała pacjenta może znajdować się po prostu powyżej diagnostycznego progu wrażliwości dla anoreksji nervosy, ale pacjentka może wciąż mieć miesiączki. W innych przypadkach obraz kliniczny jest zamglony. Na przykład, może mieć miejsce skrajne ograniczenie przyjmowania posiłków w związku ze stosowaną dietą, wyraźnie zaznaczone ćwiczeniami, okazjonalne żarłoczne jedzenie, a waga ciała znajduje się w przedziale od niskiej do będącej w normie. Wielu takich pacjentów miało anoreksję nervosę lub bulimię nervosę w przeszłości. Nadmierne przecenianie znaczenia sylwetki i wagi ciała są obecne u większości, mimo że u niektórych nacisk kładzie się przede wszystkim na rygorystyczną kontrolę nad jedzeniem.

Rozpowszechnienie zaburzeń odżywiania

....................Anoreksja nervosaBulimia nervosa

Rozpowszechnienie w skali globalnej

Pochodzenie etniczne
Płeć
Wiek
Klasa społeczna
Udział procentowy
Występowanie (na 100.000 na rok)
Sekularna zmiana

Przede wszystkim w krajach zachodnich
Głównie ludzie rasy białej
Większość stanowią kobiety (około 90%)
Adolescenci (niektórych pacjentów stanowią młode osoby dorosłe)
Przypuszczalnie większość przypadków stwierdza się u osób wywodzących się z wyższych sfer społecznych
0-7% (u nastoletnich dziewcząt)
19 przypadków u kobiet, 2 przypadki u mężczyzn
Możliwy wzrost liczby przypadków

Przede wszystkim w krajach zachodnich
Głównie ludzie rasy białej
Większość stanowią kobiety (niepewny odsetek)
Młode osoby dorosłe (niektórych pacjentów stanowią adolescenci)
Stwierdza się w tym względzie równą proporcję
1-2% (w kobiet w wieku od 16 do 35 lat)
29 przypadków u kobiet, 1 u mężczyzn
Prawdopodobny wzrost liczby przypadków

Ogólnie, zaburzenia odżywiania stają się coraz częstsze na przestrzeni ostatnich dekad. Mając na względzie bulimię nervosę, ta koncepcja jednostki chorobowej prawdopodobnie jest trafna, ale alternatywne wytłumaczenia dla oczywistego wzrostu przypadków innej jednostki chorobowej, tj. anoreksji nervosy są wiarygodne. Uwzględniają wyższy poziom w zakresie poszukiwania pomocy oraz lepsze rozpoznanie niż w przeszłości oraz zmiany w zakresie praktyki diagnostycznej. Fakt, że wiele przykładów nie spotyka się z medyczną uwagą, sprawia, że badania stają się skomplikowane; na przykład, większość osób z bulimią nervosą nie bierze udziału w terapii, a podgrupa, która w niej uczestniczy nosi znamię stronniczości w pewnych aspektach.
Niewiele badań przeprowadzono na temat rozpowszechnienia nietypowych/niespecyficznych zaburzeń odżywiania, mimo że często je spotykamy w praktyce klinicznej. Rysunek 1, na przykład, pokazuje, że niespecyficzne zaburzenia odżywiania stanowiły najpowszechniej występującą kategorię diagnostyczną spośród trzech, dobrze sklasyfikowanych zespołów przypadków. Ze zgromadzonych klinicznych doświadczeń wynika, że nietypowe zaburzenia odżywiania przede wszystkim dotykają adolescentów i młodych dorosłych kobiet.

Rozwój zaburzeń odżywiania i ich dalszy przebieg

Anoreksja nervosa zwykle rozpoczyna się w okresie średniej adolescencji, ujawniając się ograniczeniami w ilości spożywanych posiłków, mającymi związek z dietą, co prowadzi do utraty kontroli. W niektórych przypadkach zaburzenie jest krótkotrwałe i ma charakter auto-ograniczający lub wymaga tylko doraźnych oddziaływań. Te przykłady są typowe dla młodych jednostek z krótką historią choroby. U innych zaburzenie zaczyna utrudniać życie i wymaga intensywnej terapii. U 10 - 20 % osób zaburzenie jest trudne do terapii i nieprzemijające. Ta heterogeniczność w zakresie przebiegu i wyniku końcowego jest często zaniedbywana w relacjach na temat zaburzenia. Proporcje w związku z tymi wynikami różnią się w zależności od wieku badanej grupy oraz rodzaju terapii. Niektóre pozostałe właściwości są powszechne, w szczególności nadmierny niepokój o sylwetkę, wagę ciała i odżywianie się. Częstym zjawiskiem jest kształtowanie się żarłocznego jedzenia, a w połowie przypadków, pełnej bulimii nervosy. Najbardziej widocznymi wśród korzystnych prognostycznych czynników są te, które ujawniają się wcześnie i oddziałują przez krótki okres czasu, w momencie gdy niekorzystne prognostyczne czynniki dotyczą długiego okresu czasu, znacznej utraty wagi ciała oraz żarłocznego jedzenia i wymiotowania. Anoreksja nervosa należy do tych zaburzeń odżywiania, które wiążą się z podwyższonym odsetkiem przypadków śmiertelnych. Większością zgonów u jednostek z anoreksją nervosą jest wynikiem komplikacji medycznych lub samobójstw.
Bulimia nervosa cechuje się nieznacznie później występującymi objawami niż anoreksja nervosa. Zwykle BN rozpoczyna się w wysoce podobny sposób jak AN. W końcu, jednak epizody żarłocznego jedzenia zaczynają przerywać ograniczenia dietetyczne, a w rezultacie, waga ciała wzrasta do poziomu normalnego lub poziomu bliskiego normalnemu. Zaburzenie wydaje się być samo-uwieczniające się. Niewiele wiadomo na temat przebiegu nietypowych zaburzeń odżywiania, pomimo, że wyniki uzyskane w krótkich, 3-letnich badaniach wskazują na to, że zaburzenie odżywiania ulega utrwaleniu w większości przypadków oraz na to, że prawie w połowie przypadków przeobraża się w anoreksję nervosę lub bulimię nervosę.
Zatem wydaje się, że pacjenci z zaburzeniami odżywiania balansują pomiędzy diagnostycznymi kryteriami anoreksji nervosy, bulimii nervosy oraz nietypowych, niespecyficznych zaburzeń odżywiania.

Patogeneza zaburzeń odżywiania

Badania nad patogenezą zaburzeń odżywiania koncentrują się prawie wyłącznie na anoreksji nervosie i bulimii nervosie. Istnieje bez wątpienia genetyczna predyspozycja i cała gama środowiskowych czynników ryzyka. Ponadto istnieją pewne informacje na temat kluczowego znaczenia poczucia tożsamości w genezie zaburzeń odżywiania. Jednak, właściwie nic nie wiadomo o zaangażowanych przyczynowych procesach w samej jednostce, bądź o tym, w jaki sposób wchodzą one w interakcje lub różnią w zakresie rozwoju i utrwalania się tych zaburzeń.

Genetyka

Zaburzenia odżywiania i pewne powiązane z nimi właściwości podlegające dziedziczeniu można zaobserwować w rodzinach. Istnieje prawdopodobnie krzyżowe przekazywanie genów między anoreksją nervosą, bulimią nervosą a nietypowymi zaburzeniami odżywiania, sugerujące wspólną rodzinną podatność. Rozpowszechnienie nadużywania substancji psychoaktywnej zwiększa się, w szczególności u osób spokrewnionych z osobami cierpiącymi na bulimię nervosę, ale nie ma w tym przypadku przekazywania krzyżowego. W rodzinach dotkniętych syndromem ED stwierdza się także zwiększone nasilenie depresji. Jednak model rodzinnego przekazywania ED jest niejasny. Dodatkowo, istnieje dowód współistnienia w rodzinach ze stwierdzoną anoreksją nervosą cech obsesyjnych i perfekcjonistycznych.
Wobec braku badań prowadzonych w grupach dzieci adoptowanych, zastosowano badania bliźniąt, aby określić genetyczny udział w przekazywaniu rodzinnym zaburzeń odżywiania. Badane grupy ujawniają zgodność dla anoreksji nervosy około 55 % u bliźniąt jednojajowych oraz 5 % u bliźniąt dwujajowych, a w przypadku bulimii nervosy odsetki te wynoszą kolejno, 35 % i 30 %. Wyniki te wskazują na duże znaczenie dziedziczenia w przypadku anoreksji nervosy, ale nie bulimii nervosy. W związku z tym, że wyniki badań prowadzonych tylko na grupach klinicznych mogą być potencjalnie stronnicze. Przebadano także grupy skompletowane w normalnej populacji. Szczególne zainteresowanie wywołał raport według którego, ponad 80 % wariancji w zakresie skłonności do ujawniania objawów bulimii nervosy można było wytłumaczyć dziedzicznością. Uzyskany wynik jest dużo wyższy od oczekiwanego w oparciu o poprzednio uzyskane wyniki. Rzeczywiście, ten wynik uczyniłby bulimię jednym z najbardziej dziedzicznych spośród wszystkich złożonych fenotypów. Jednak, co widzimy w tabeli 1, istnieje wciąż niepewność względem zakresu udziału genetycznego w bulimii nervosie oraz anoreksji nervosie. Podobnie rzecz się ma z udziałami indywidualnych-specyficznych i wspólnych czynników środowiskowych. Kilka spraw wpływa na interpretację tych danych. Na przykład, istnieje niewystarczająca moc do rozpoznawania wspólnych skutków środowiskowych, a ustalone kryteria diagnostyczne znacznie poszerzono by zwiększyć liczbę "podatnych" bliźniąt poddawanych analizie.
Istnieje jednak genetyczny udział w zakresie przyczyn anoreksji nervosy i bulimii nervosy. Współcześnie przeprowadza się molekularne badania genetyczne w celu identyfikacji markera i genów na chromosomach. Badania genetycznych powiązań skupiają się na granulocytach powiązanych z serotoniną genu (5-HT), ponieważ ten system neuroprzekaźnikowy jest ważny w zakresie kontroli odżywiania się i nastroju. Szczególną uwagę skoncentrowano na genie 5-HT2AR po stwierdzeniu związku między wariacją alleliczną w obszarze aktywatora (-1438 A-G) a anoreksją nervosą. Jednak trzy na sześć badań oraz badanie w środowiskach rodzinnych, nie są w stanie potwierdzić tej obserwacji. Zbadano wiele pozostałych granulocytów, ale nie stwierdzono żadnych wyraźnych związków z zaburzeniami odżywiania. Nie potwierdziły ich ani badania rodzinne, ani meta-analiza. Najwyższy współczynnik nieparametrycznego związku anoreksji nervosy z dziedziczeniem, tj. (1:80) stwierdzono dla markera na chromosomie 4. W rodzinach, w których występowały przypadki anoreksji nervosy z podtypem osób ograniczających ilość spożywanych posiłków - tj. tych, które nie ujawniały przejadania się ani oczyszczania żołądka z pożywienia - stwierdzono mało wyraźny dowód przemawiający za związkiem z 1 parą chromosomów. Dalsze analizy, uwzględniające powiązane z zaburzeniami odżywiania cechy behawioralne, ujawniły różne miejsca-markery na chromosomach 1, 2 i 13.

Pozostałe badania nad czynnikami ryzyka

Panel 3: Główne czynniki ryzyka dla anoreksji nervosy i bulimii nervosy

Ogólne czynniki

Płeć żeńska
Adolescencja i okres wczesnej dorosłości
Życie w społeczeństwie zachodnioeuropejskim

Indywidualne-specyficzne czynniki

Historia rodzinna (W rodzinie występowały lub występują):

Doświadczenia przedchorobowe

Cechy przedchorobowe

Różnorodne czynniki różnią się istotą i specyfiką. Niektóre stanowią niepomyślne przedchorobowe doświadczenia typu powiązanego z wieloma zaburzeniami psychiatrycznymi - tj. wykorzystywaniem seksualnym w dzieciństwie. Inne wydają się odwoływać się do predyspozycji, w szczególności ujawniania objawów bulimii nervosy - tj. otyłość ujawniana w okresie dzieciństwa oraz otyłość rodziców, wczesne pojawienie się pierwszej miesiączki, alkoholizm rodziców - niektóre mogą funkcjonować przez uwrażliwienie jednostki na wygląd jej sylwetki, zachęcając do stosowania diety. Taki skutek może być najbardziej widoczny u kobiet, które podlegają społecznej presji by być szczupłe. Innymi czynnikami ryzyka są cechy osobowości takiej jak: niska samoocena oraz perfekcjonizm. Ta druga cecha jest w szczególności powszechną właściwością anoreksji nervosy.

Zaburzenie polegające na objadaniu się

Panel 4: Obecna wiedza na temat zaburzenia polegającego na objadaniu się

Definicja

Nawracające epizody objadania się przy nieobecności skrajnych zachowań polegających na kontroli wagi ciała

Cechy kliniczne

Częste żarłoczne jedzenie, dużo większe niż w bulimii nervosie, ale występujące na tle ogólnej tendencji do przejadania się. Silne powiązanie z otyłością. Celowe wymiotowanie oraz nadużywanie środków przeczyszczających nie są obecne, albo występują okazjonalnie. Własności depresyjne oraz niezadowolenie z sylwetki są powszechne, pomimo że nasilenie tych cech jest mniejsze niż w przypadku bulimii nervosy.

Rozpowszechnienie

Pacjenci zwykle znajdują się w wieku od 40 do 50 lat, 1/4 pacjentów jest płci męskiej. Rozpowszechnienie w społeczeństwie nie zostało w sposób zadowalający ustalone. Zaburzenie jest obecne u od 5% do 10 % wśród tych, którzy poszukują terapii swojej otyłości.

Patogeneza

Słabo zbadana. Mniejsza podatność na "czynniki ryzyka zaburzeń odżywiania" niż w przypadku anoreksji nervosy i bulimii nervosy. Istota związku z otyłością jest niejasna.

Przebieg

Słabo poznany. Pacjenci od dawna są skłonni do objadania się, w szczególności będąc w stanie stresu, ale wielu ujawnia także dłuższe okresy uwolnienia się od żarłocznego jedzenia. Wskaźnik spontanicznej remisji objawów przyjmuje wysokie wartości.

Komplikacje medyczne

Żadnych nie ustalono, są inne niż te mające charakter drugorzędny w stosunku do jakiejkolwiek współistniejącej otyłości.

Reakcja na terapię

W krótkim okresie czasu zaburzenie to wydaje się silniej reagować na terapię niż anoreksja nervosa i bulimia nervosa. Wskaźnik reakcji na placebo przyjmuje wysokie wartości. Częstotliwość objadania się zmniejsza się w reakcji na różnorodne farmakologiczne i psychologiczne formy terapii, w tym na terapię kognitywno-behawioralną, psychoterapię interpersonalną, programy behawioralnej utraty wagi ciała oraz samopomoc, ale w nieznacznym stopniu z towarzyszącą zmianą wagi ciała. Nie przeprowadzono żadnych badań nad przebiegiem zaburzenia w dłuższym okresie czasu i wynikami terapii.

Wyniki badań neurobiologicznych i psychologicznych na temat zaburzeń odżywiania

Istnieje dużo badań nad neurobiologicznymi aspektami zaburzeń odżywiania. Niektóre spośród nich skupiają się na systemach neuropeptydów i monoaminów (w szczególności na 5-HT), które uznaje się za spełniające kluczową rolę w fizjologii kontroli jedzenia i wagi ciała. Spośród wielu zarejestrowanych różnorodnych ośrodkowych i obwodowych nieprawidłowości, wiele ma charakter wtórny w stosunku do odbiegającego od normy odżywiania się i powiązanej z nim utraty wagi ciała. Jednak, niektóre aspekty funkcji pełnionej przez 5-HT pozostają odchylone po terapii, prowadząc do spekulacji, że istnieje odchylenie w działaniu monoaminy, które może predysponować do rozwijania się zaburzeń odżywiania lub do powiązanych z nimi cech charakterystycznych takich jak np. perfekcjonizm. Co więcej, normalne przestrzeganie diety u zdrowych kobiet zmienia ośrodkowe funkcjonowanie 5-HT, zapewniając potencjalny mechanizm za pomocą którego, zaburzenia odżywiania mogą zostać wywoływane u kobiet podatnych na nie z innych powodów.

Procesy psychologiczne

Zaproponowano specyficzne teorie psychologiczne wyjaśniające kształtowanie się i utrwalanie zaburzeń odżywiania. Najbardziej wpływowe w zakresie terapii są teorie kognitywno-behawioralne. Krótko mówiąc, teorie te proponują, aby uwzględnić dwa aspekty wyjaśniając psychogenne podłoże zaburzeń odżywiania:

W obu przypadkach, skutkiem są nasilające się ograniczenia w przyjmowaniu posiłków. Z kolei inne procesy zaczynają funkcjonować i służyć utrwaleniu zaburzenia odżywiania. Wśród tych procesów wyróżnia się społeczne wycofanie, izolację społeczną; fakt, że skrajne i sztywne ograniczenia będące wynikiem diety sprzyjają powstawaniu obżeraniu się u pewnych jednostek oraz wzmagają negatywny skutek wywierany przez żarłoczne jedzenie na troskę o sylwetkę i poczucie kontroli życia. Jest coraz więcej dowodów na to, że korekcja tych procesów jest konieczna dla terapii, w szczególności u osób z bulimią nervosą.
W porównaniu z anoreksją nervosą i bulimią nervosą, niewiele wiadomo na temat zaburzenia polegającego na objadaniu się. Pomimo że zaburzenie to ma wspólny z bulimią nervosą objaw kompulsywnego jedzenia. Na przykład, zaburzenie wydaje się przede wszystkim wywierać wpływ na grupę w starszym wieku, jego wskaźnik rozpowszechnienia względem płci stanowi mniejszy ułamek niż w przypadku innych zaburzeń odżywiania, żarłoczne jedzenie raczej pojawia się na tle ogólnej skłonności do przejadania się niż jako wstrzemięźliwość będąca wynikiem stosowania diety (co prawdopodobnie wyjaśnia jego silny związek z otyłością) oraz z faktu, że wyniki uzyskane z badań nad historią naturalną i używaniem leków sugerują, że wskaźnik spontanicznej remisji objawów przyjmuje wysoką wartość przynajmniej w krótkim okresie czasu.
Panel 4 przedstawia w skrócie obecną wiedzę na temat zaburzenia.

Komplikacje medyczne w związku z zaburzeniami odżywiania

Somatyczne nieprawidłowości występujące na obrazie klinicznym anoreksji nervosy są w znacznym stopniu wtórne w stosunku do zaburzonych nawyków odżywiania u tych pacjentów oraz ich stanu żywieniowego. Główne cechy somatyczne zamieszczono na panelu 5. Somatyczne nieprawidłowości widoczne na obrazie klinicznym bulimii nervosy są zwykle mniejsze, o ile wymiotowanie lub nadużywanie środków przeczyszczających lub moczopędnych nie są zbyt częste. Pacjenci, którzy często wymiotują ujawniają także ryzyko uszkodzenia zębów. Równoznaczne somatyczne nieprawidłowości zauważa się u jednostek z tymi nietypowymi zaburzeniami odżywiania, u których waga ciała jest bardzo niska lub istnieje wysoka częstotliwość oczyszczania żołądka z pożywienia. Nie ustalono komplikacji medycznych zaburzenia polegającego na żarłocznym jedzeniu (poza tymi, które były wtórne w stosunku do współistniejącej otyłości).
Panoplia somatycznych nieprawidłowości postrzegana w obszarze zaburzeń odżywiania może utrudniać racjonalne myślenie na temat diagnozy i terapii. Diagnoza zaburzenia odżywiania jest dokonywana z wykorzystaniem badania historii i stanu umysłowego, aby rozpoznać charakterystyczne behawioralne oraz dotyczące postaw własności; a nie po prostu, wykluczając możliwe przyczyny somatyczne. Nie wymagane są żadne testy laboratoryjne, aby wykonać diagnozę i jeśli nie ma pozytywnych powodów, by podejrzewać obecność choroby somatycznej, nie potrzeba stosować żadnych testów, by wykluczyć pozostałe zaburzenia medyczne. Ogólnie, terapia jakichkolwiek somatycznych nieprawidłowości powinna skupiać się na korekcji zaburzeń odżywiania. Spowodowana głodzeniem się niedoczynność tarczycy nie powinna, na przykład, być leczona tyroksyną. Niemniej jednak, komplikacje zagrażające życiu należy wyartykułować, a stan żywieniowy pacjenta musi ulec optymalizacji.
Dwa problemy kliniczne zasługują na szczególną uwagę. Po pierwsze, osteopenia i osteoporoza, są w szczególności powszechne w przewlekłych i ostrych przypadkach anoreksji nervosy oraz są powiązane z rzeczywiście zwiększonym ryzykiem złamań. Patofizjologia nie jest dobrze zrozumiana oraz istnieje niepewność w związku z terapią. Przywrócenie zdrowej wagi ciała i właściwej diety a wraz z nimi odzyskanie zdolności do spontanicznej miesiączki mają wielkie znaczenie. Korzyści płynące z uzupełnienia organizmu wapniem oraz zastąpienia oestrogenu nie są wyraźne. Wyniki przedwstępnych badań wśród pacjentów dorosłych sugerują, że strategia polegająca na połączeniu terapii anabolicznej (za pomocą rekombinacyjnego podobnego do ludzkiej insuliny czynnika wzrostu I) oraz terapii antyresorpcyjnej (za pomocą doustnie stosowanego środka antykoncepcyjnego może być pomocna).
Drugi problem dotyczy ciąży i wychowywania dzieci. Ogólnie rzecz biorąc, nasilenie zaburzeń odżywiania zmniejsza się podczas ciąży, ale waga urodzeniowa może odbiegać od normy, a ponadto u matek z zaburzeniami odżywiania stwierdza się częściej niż u matek bez zaburzeń odżywiania cesarskie cięcie podczas porodu. W mniejszej liczbie przypadków mamy do czynienia z obniżeniem zdolności do wychowywania dziecka z towarzyszącymi wtórnymi skutkami dla odżywiania dziecka i jego wzrostu. Nie wiadomo, czy zaburzenia odżywiania wywierają bardziej ogólne skutki na rozwoju dziecka.

Panel 5: Główne somatyczne własności anoreksji nervosy

Symptomy somatyczne

Oznaki somatyczne

Inne nieprawidłowości ujawniane w badaniach organizmu

Związane z funkcjonowaniem gruczołów wydzielania wewnętrznego

Niski poziom koncentracji hormonu filotropiny oraz estradiolu
Niski poziom zawartości T3 i T4, normalny poziom koncentracji hormonu tyreotropiny (niska zawartość syndromu T3)
Nieznaczny wzrost ilości kortyzolu plazmowego
Zwiększony poziom koncentracji hormonu wzrostu
Znaczne niedocukrzenie (rzadko)
Niska zawartość leptyny (ale prawdopodobnie większa niż można by oczekiwać w związku z wagą ciała)

Związane z układem krążenia

Odchylenia widoczne na ECG - elektrokardiogramie (w szczególności u tych pacjentów, u których występują zaburzenia związane z elektrolitem); defekty przewodnictwa, w szczególności wydłużenie przedziału czasowego Q-T, co budzi duży niepokój.

Związane z układem pokarmowym

Opóźnione opróżnianie żołądka
Zmniejszona zdolność do przemieszczania się komórek (objaw wtórny w stosunku do przewlekłego nadużywania środków przeczyszczających)
Ostra dylatacja żołądka (rzadko, objaw wtórny w stosunku do objadania się lub nadmiernego dokarmiania)

Związane z hematologią

Umiarkowana anemia normalnych krwinek czerwonych
Nieznaczna leukopenia z limfocytozą
Małopłytkowość

Pozostałe nieprawidłowości metaboliczne

Hypercholesterolaemia - nadmiar cholesterolu
Podwyższony poziom surowicy karotenowej
Hypophosphataemia - niedobór fosforu (objaw nasilony podczas ponownego przyjmowania posiłków)
Odwodnienie
Zakłócenia związane z elektrolitem (różnią się formą, obecne u tych, którzy wymiotują często lub nadużywają środków przeczyszczających lub środków moczopędnych; wymiotowanie powoduje alkalozę metaboliczną oraz hypokalaemię; nadużywanie środków przeczyszczających powoduje kwasicę metaboliczną, hyponatraemię, hypokalaemię)

Pozostałe nieprawidłowości

Osteopenia i osteoporoza (z wysokim ryzykiem złamania kości)
Powiększone mózgowe komory oraz zewnętrzne obszary dla płynu mózgowo-rdzeniowego (pseudostrofia).

Terapia zaburzeń odżywiania

Od 20 lat leczenie bulimii nervosy przyciąga znaczną uwagę badaczy i możliwa jest aktualnie oparta na solidnych dowodach ich terapia. W tabeli 1 zaprezentowano stan badań nad terapią zaburzeń odżywiania.

Tabela 1: Stan badań nad terapią zaburzeń odżywiania
FarmakoterapiaAnoreksja nervosa
Dowód Efekt
Bulimia nervosa
Dowód Efekt
Nietypowe zaburzenia odżywiania
Dowód Efekt
Zaburzenie polegające na objadaniu się
Dowód Efekt
Środkami antydepresyjnymi (ostra terapia)
Środkami antydepresyjnymi (zapobieganie nawrotowi choroby)
Środkami antypsychotycznymi
Środkami zmniejszającymi łaknienie
Skromny 0
Skromny *
Skromny 0
Brak -
Znaczny **
Umiark. *
Brak -
Umiark. 0
Brak -
Brak -
Brak -
Brak -
Umiark. **
Brak -
Brak -
Umiark. **
Terapia psychologiczna
Terapia analityczno-kognitywna (CAT)
Terapia behawioralno-kognitywna (CBT)
"Terapia dialektycznego zachowania"
Terapia polegająca na zapobieganiu narażeniu za pomocą reakcji (ERP)
Terapia rodzinna dla adolescentów
Psychoterapia interpersonalna (IPT)
Poradnictwo żywieniowe
Psychoterapia psychodynamiczna
Samo-pomoc psychoedukacyjna
Terapia kognitywna oparta na schemacie
Terapia odwołująca się do 12 kroków
Skromny *
Skromny *
Brak -
Brak -
Umiark. ***
Brak -
Skromny 0
Skromny *
Brak -
Brak -
Brak -
Brak -
Silny ***
Skromny **
Umiark. **
Brak -
Umiark. **
Skromny *
Skromny *
Umiark. *
Brak -
Brak -
Brak -
Brak -
Brak -
Brak -
Brak -
Brak -
Brak -
Brak -
Brak -
Brak -
Brak -
Brak -
Umiark. ***
Skromny **
Brak -
Brak -
Skromny ***
Brak -
Brak -
Umiark. **
Brak -
Brak -

Siła dowodu: brak=nie przeprowadzono żadnych badań; skromny=przeprowadzono mniej niż cztery próby empiryczne (żadna z nich nie cechowała się wysoką jakością); umiarkowany=przeprowadzono co najmniej cztery próby empiryczne lub dwie próby wysokiej jakości; znaczny=znajdujący się między umiarkowanym a silnym; silny=co najmniej 10 prób empirycznych i co najmniej 5 prób empirycznych wysokiej jakości. Siła wywieranego przez terapię efektu: -=nie przebadano terapii; 0=brak korzystnego efektu; *=nieznaczny korzystny efekt; **=trochę korzystny efekt; ***=umiarkowany korzystny efekt; ****=wyraźny korzystny efekt-istotny i trwały efekt.

Bulimia nervosa

Istnieje ponad 50 prób empirycznych, których dokonano w celu oszacowania skuteczności terapii bulimii nervosy a uzyskane na ich podstawie główne wyniki są racjonalnie zgodne. W oparciu o przegląd badań wyodrębniono trzy linie "silne interpretacyjne", tzn. przypuszczalnie bardzo wysoce zgodne z prawdą obiektywną:

Ponadto wyodrębniono trzy linie "słabsze interpretacyjne", tzn. przypuszczalnie mniej zgodne z prawdą obiektywną:

Krótko mówiąc, kognitywna terapia zachowania jest najskuteczniejsza w przypadku bulimii nervosy.

Anoreksja nervosa

Mając na względzie anoreksję nervosę wyróżnia się cztery aspekty terapii:

Nietypowe,niespecyficzne zaburzenia odżywiania

W związku z tym, że terapia nietypowych, niespecyficznych zaburzeń odżywiania nie uzyskała prawie żadnej uwagi w badaniach, jedyną radą jakiej można udzielić klinicystom jest stosowanie się do wskazówek obejmujących terapię bulimii nervosy w tych wypadkach, w których występują żarłoczne jedzenie oraz wskazówek dotyczących terapii anoreksji nervosy w tych wypadkach, w których stwierdza się niską wagę ciała.

Priorytety kliniczne i badawcze

Na początek

LITERATURA:

Fairburn Ch.G., Harrison P.J. (2003). Eating disorders. Seminar.The Lancet, 361, s. 407-416.