Różnicowanie zaburzeń odżywiania w dzieciństwie i w okresie dojrzewania

Zagadnienia praktyczne

W swoim opracowaniu B. Lask (2000) koncentruje się na zaburzeniach odżywiania, które dotykają dzieci w wieku od 5 do 16 roku życia. Wśród nich wyróżnia: anoreksję nervosę, bulimię nervosę, zaburzenie emocjonalne polegające na unikaniu spożywania pokarmów, odżywianie się wybiórcze, dysfagię funkcjonalną oraz syndrom odmawiania przyjmowania pokarmów. Każde z wyżej wymienionych zaburzeń ma odrębne cechy kliniczne i formy terapii (patrz tabela 1).

Tabela 1. Różnicowanie zaburzeń odżywiania

Nazwa zaburzeniaObjawy kliniczne
Anoreksja nervosa
  • Wyraźne tracenie na wadze ciała (przez unikanie jedzenia, celowe zwracanie pokarmów, nadmierne ćwiczenie, nadużywanie środków powodujących oczyszczanie organizmu z pożywienia)
  • Dewiacyjna percepcja wagi ciała
  • Chorobliwa troska o wagę ciała i/lub sylwetkę, jedzenie i/lub odżywianie się
  • Zniekształcona (niezgodna z prawdą) percepcja obrazu własnego ciała
Bulimia nervosa
  • Powtarzające się epizody przejadania się i oczyszczania organizmu z pożywienia i/lub ograniczenia w jedzeniu posiłków
  • Poczucie braku kontroli
  • Dewiacyjna percepcja wagi ciała i/lub sylwetki
Zaburzenie emocjonalne polegające na unikaniu spożywania posiłków
  • Unikanie spożywania posiłków
  • Utrata wagi ciała
  • Zaburzenia nastroju
  • Brak dewiacyjnych percepcji własnej wagi ciała i/lub sylwetki
  • Brak troski o własną wagę ciała i/lub sylwetkę
Wybiórcze odżywianie się
  • Odżywianie się od dawna wybranymi produktami żywnościowymi, zwykle tylko za pomocą węglowodanów
  • Wyraźne unikanie nowych artykułów żywnościowych
  • Brak dewiacyjnej percepcji wagi ciała i/lub sylwetki
  • Brak chorobliwej troski o wagę ciała i/lub sylwetkę
  • Waga ciała zwykle mieści się w przedziale określającym normę
Dysfagia funkcjonalna
  • Wyraźne unikanie spożywania posiłków, w szczególności stałych, a nie płynnych
  • Lęk przed połykaniem, udławieniem się lub wymiotowaniem
  • Brak dewiacyjnych percepcji własnej wagi ciała i/lub sylwetki
  • Brak chorobliwej troski o własną wagę ciała i/lub sylwetkę
Syndrom odmawiania
  • Całkowite odmawianie jedzenia, picia, chodzenia, rozmawiania lub autohigieny
  • Wyraźne sprzeciwianie się próbom udzielenia pomocy

Anoreksja nervosa (AN)

Cechuje się wzmożonym wysiłkiem mającym na celu stracenie na wadze ciała lub uniknięcie przybrania na wadze. Cel ten jest osiągany przez wyraźne unikanie spożywania posiłków, zamierzone wymiotowanie, nadużywanie środków oczyszczających oraz nadmierne ćwiczenie.
Waga ciała spada do poziomu, znajdującego się znacząco poniżej poziomu wymaganego do tego, by dalszy rozwój i wzrost dziecka był możliwy. Utracie wagi ciała towarzyszą dewiacyjne percepcje wagi ciała i/lub sylwetki, które umacniają w jednostce przekonanie o tym, że ma nadwagę, kiedy właściwie ma znaczący niedobór wagi ciała. Rdzenną cechą leżącą u podłoża AN jest niskie poczucie własnej wartości oraz cechy towarzyszące takie jak: zachowanie obsesyjno - kompulsywne, lęk i depresja. Przed pojawieniem się objawów choroby dzieci te są często perfekcjonistyczne, sumienne, pracowite, przyjemne i opisywane jako "poprzednio nie sprawiające problemów". Wczesne problemy dotyczące odżywiania, otyłość okresu dzieciństwa lub poprzednio obecne zaburzenie psychiatryczne ogólnie nie pojawiają się w historii choroby.
Rozpowszechnienie objawów AN w okresie dzieciństwa nie jest znane, ale jest z pewnością mniejsze niż w okresie późnej adolescencji lub wczesnej dorosłości. Na 10 dziewcząt przypada 1 chłopiec z AN. Dziewczęta podają ascetyczne powody swojego pragnienia bycia szczupłymi, w momencie gdy chłopcy podają powody zdrowotne.

Bulimia nervosa (BN)

Bulimia nervosa cechuje się okresami (epizodami) przejadania się, w których dziecko doświadcza poczucia utraty kontroli, wraz ze zmieniającymi się epizodami unikania przybierania na wadze, stosując takie same techniki, jak w przypadku AN. Ludzie z bulimią nervosą mają takie same obawy o wagę ciała i sylwetkę, jak ludzie z anoreksją nervosą. Bulimii nervosie towarzyszą często inne formy zachowań autodestruktywnych takie jak drapanie nadgarstków, parzenie skóry, przedawkowanie leków i innych środków oraz inne zachowania ryzykanckie.
Bulimia nervosa jest zaburzeniem rzadko występującym w dzieciństwie i wczesnej adolescencji, pomimo, że dorośli ujawniający to zaburzenie często przyznają, że jego objawy rozpoczęły się we wczesnej adolescencji. Znacznie częściej BN występuje u dziewcząt niż u chłopców.

Zaburzenie emocjonalne polegające na unikaniu spożywania posiłków (FAED)

Zaburzenie emocjonalne polegające na unikaniu spożywania posiłków (FAED) ujawnia się wyraźnym unikaniem spożywania artykułów żywnościowych, takim jakie ma także miejsce w przypadku anoreksji nervosy. FAED cechuje się też zakłóceniami nastroju w formie lekkiej depresji, lękliwości, obsesyjności lub fobii, w szczególności względem specyficznych rodzajów żywności. Jednak, nie stwierdza się żadnych dewiacyjnych percepcji względem wagi ciała lub sylwetki, co jest cechą charakterystyczną anoreksji i bulimii nervosy. Zaburzenie FAED jest postrzegane jako część reakcji emocjonalnej na zły stan zdrowia somatycznego, mimo że unikanie jedzenia nie stanowi podstawowego symptomu choroby dziecka.
Rozpowszechnienie FAED jest nieznane, ale syndrom ten jest bardziej powszechny niż anoreksja nervosa w tej grupie wiekowej i co ciekawe właściwie nie notowane w dorosłym życiu. Odsetek względem płci jest równy tj. na 1 dziewczynę z FAED przypada 1 chłopak z FAED.

Wybiórcze jedzenie

Określenia tego używa się do opisu dzieci, które ograniczają zakres spożywanych pokarmów do bardzo wąskiego spektrum, preferowanych przez siebie produktów żywnościowych, są to zwykle artykuły żywnościowe zawierające dużo węglowodanów takie jak: chleb, chipsy lub sucharki. Zaburzenie pojawia się często w latach przedszkolnych i jest swoistą kontynuacją dziwactwa żywieniowego cechującego dzieci przedszkolne. Wysiłki zmierzające do powiększenia repertuaru produktów żywnościowych spotykają się zwykle z skrajnym sprzeciwem i dystresem. Pomimo wąskiego spektrum produktów żywnościowych, większość takich dzieci nie ujawnia zaburzonego wzrostu lub niskiej masy ciała, co wskazuje na to, że ich spożycie kalorii jest wystarczające. Rzadko w przypadku tego zaburzenia stwierdza się problemy towarzyszące i zwykle to rodzice, są bardziej podatni na dystres niż dzieci. Nie istnieje troska o wagę ciała i sylwetkę oraz zniekształcona percepcja wymiarów ciała.
Rozpowszechnienie tego zaburzenia powinno się uczynić przedmiotem badań, ale może być ono powszechniejsze niż uznawano wcześniej. Chłopcy częściej ujawniają to zaburzenie niż dziewczęta.

Dysfagia funkcjonalna

Dzieci z dysfagią funkcjonalną mają znaczący lęk przed połykaniem pokarmów i zatem unikają jedzenia, w szczególności produktów stałych lub artykułów żywnościowych pewnego typu lub struktury. W wielu przypadkach istnieje wyraźny czynnik strącający w formie zdarzenia awersywnego takiego jak: traumatyzujące badania wewnątrz-żołądkowe, zadławienie się kęsem pożywienia, bycie świadkiem tego jak ktoś inny dławi się pożywieniem lub doświadczanie nadużycia. Nie istnieją lęki o wagę ciała i sylwetkę a niepokój wobec czynności jedzenia i połykania stanowią kluczowe własności.
Zaburzenie jest raczej rzadkie i należy je odróżniać od innych zaburzeń odżywiania, ponieważ niezbędna jest terapia. Zaburzenie to dotyczy płci w takim samym zakresie.

Syndrom odmawiania

Termin opisuje nieliczną grupę dzieci, która ujawnia potencjalnie zagrażające życiu zaburzenie cechujące się całkowitą i wyraźną odmową jedzenia, picia, chodzenia, rozmawiania oraz dbania o siebie w każdej formie przez okres kilku miesięcy. Dzieci mające syndrom odmawiania przyjmowania posiłków wykazują niedomiar wagi ciała, a ich organizm jest często odwodniony, gdyż wciąż są nieugięte w odmawianiu przyjmowania posiłków i napojów. Często zaburzenie to uznaje się lub diagnozuje jako anoreksję nervosę. Jednakże, jego obraz kliniczny jest dużo bardziej złożony a dzieci te ujawniają dalece szerszy zakres objawów. Napotykamy w przypadku tego zaburzenia na zdecydowany sprzeciw wobec jakichkolwiek prób podjęcia terapii.
Sugeruje się, że zaburzenie to jest skrajną formą zaburzenia zwanego zespołem stresu pourazowego lub wyuczonej bezradności.

Komplikacje somatyczne towarzyszące zaburzeniom odżywiania

Komplikacje somatyczne zaburzeń odżywiania okresu dzieciństwa i wieku dojrzewania są spowodowane: spożywaniem posiłków z małą zawartością kalorii, odwodnieniem organizmu, utratą wagi ciała, zamierzonym wymiotowaniem oraz nadużywaniem środków powodujących rozwolnienie. Niektóre z komplikacji są potencjalnie zagrażające życiu a inne stanowią zagrożenie dla stanu zdrowia w perspektywie długoterminowej.
Najpowszechniej stwierdzane fakty dotyczące somatycznych komplikacji zaburzeń odżywiania to: niska waga ciała, opóźniony wzrost, bradykardia (rzadkoskurcz), podciśnienie oraz słabe krążenie obwodowe z akrocyjanozą. Dodatkowo, możemy stwierdzić: karotenoanemię, nadżerkę zębową, powiększenie gruczołu ślinianki przyusznej oraz obecność odwodnienia. Wyniki badań laboratoryjnych dotyczą anormalnych poziomów elektrolitu w powiązaniu z głodzeniem się, odwodnieniem, wymiotowaniem i nadużywaniem środków przeczyszczających żołądek. Najbardziej problematycznym wynikiem jest stwierdzenie hipokalcemii z predyspozycją do arytmii sercowej i nagłej śmierci. Anemia, leukopenia oraz zaburzone funkcjonowanie wątroby są powszechne. Funkcja gruczołu dokrewnego cechuje się zmiennością i ujawnia się w tendencji do podwyższonych poziomów plazmy kortyzolu, redukcji w zakresie metabolizmu kortyzolu oraz w zaburzeniu reakcji na deksametazon. Pomimo że poziomy tyroksyny są często w normie, tri-odotyronina znajduje się zwykle na niskim poziomie.

Oddziaływanie ultradźwiękami na jajniki i macicę u osobą z niską wagą ciała obrazuje regresję w ich rozwoju i niedojrzałość. U osób z bulimią nervosą, rejestruje się zwykle wielopęcherzykowe jajniki. Oddziaływanie ultradźwiękami na wątrobę osób z anoreksją nervosą zwykle obrazuje hepatic steatosis. Osteopenia jest zwykle rejestrowana u jednostek z niską wagą ciała oraz osteoporozą (zdiagnozowano ją w tych przypadkach, kiedy gęstość wapnia w kościach wynosiła więcej niż wartość 2.5 odchyleń standardowych od średniej), którą stwierdzono u 25% osób z anoreksją nervosą. Zapisy z elektrokardiogramu u osób z niską wagą ciała zwykle ujawniają rzadkoskurcz, pomimo, że częstoskurcz może pojawić się w początkowych fazach utraty wagi ciała lub jeśli odwodnienie organizmu jest znaczne.
Badania tomograficzne mózgu sugerują nieprawidłowości w przestrzennym mózgowym krwioobiegu w obrębie układu limbicznego w przypadku anoreksji nervosy, ale nie innych zaburzeń odżywiania.

Etiologia

Wiele różnorodnych czynników należy rozważyć w etiologii różnorodnych zaburzeń odżywiania (zobacz schemat 1). Czynniki predyspozycyjne, w tym podatność genetyczna, która sama w sobie może wyrażać się zarówno przez czynniki biologiczne jak i cechy osobowościowe, odnoszą się do wszystkich zaburzeń odżywiania. Naciski socjo-kulturowe pełnią ważną rolę w wyjaśnianiu genezy anoreksji nervosy i bulimii nervosy oraz mogą wiązać się z czynnikami stresogennymi i utrwalającymi chorobę.

schemat

Schemat 1. Rozwój zaburzenia odżywiania

Czynniki stresogenne to różnorodne stresy takie jak: zaburzony rozwój płciowy, doświadczenie traumy (urazu psychicznego), niska samoocena, problemy rodzinne, naciski ze strony szkoły i grupy rówieśniczej, choroba oraz strata np. osoby bliskiej sercu. Wszystkie zaprezentowane stresy mogą zaogniać problem.
Rzecz jasna, że zaburzenia odżywiania mają podłoże wielo-czynnikowe a wyzwaniem jest zrozumienie sposobów, w jaki różnorodne czynniki oddziałują wzajemnie na siebie w różnych okresach rozwoju choroby.

Terapia

Pomyślna terapia zaburzeń odżywiania musi być oparta na fakcie, że etiologia ma wielo-czynnikowe podłoże oraz, że te czynniki, które służą utrwaleniu zaburzenia mogą różnić się od czynników predyspozycyjnych i stresogennych. Kluczowe elementy terapii zawarto poniżej.
Komponenty zintegrowanego programu terapeutycznego to:

Wskazówki odnośnie przyszłych badań

Na początek

LITERATURA:

Lask B. (2000). Eating disorders in childhood and adolescence. Symposium: Psychiatry. Current Peadiatrics, Vol. 10, s. 254-258.

Copyright by Harcourt Publishers Ltd