BULIMIA NERVOSA, ANOREKSJA NERVOSA A INNE ZABURZENIA ODŻYWIANIA - CONTINUUM?

Podtypy bulimii nervosy

Wyróżnia się cztery podtypy bulimii nervosy:

  1. Bulimię nervosę z towarzyszącym lub bez towarzyszącego oczyszczania żołądka /wymiotowania.
  2. Bulimię nervosę z występującą w przeszłości anoreksją nervosą i bez występującej w przeszłości anoreksji nervosy.
  3. Bulimię nervosę z występującą w przeszłości otyłością lub bez występującej w przeszłości otyłości.
  4. Bulimię nervosę u osób z normalną wagą ciała i u osób z nadwagą (por. J.E.Mitchell, 1997).

Wyniki badań dotyczące bulimii nervosy i jej podtypów

Niewiele opublikowano prac dotyczących pacjentów, którzy nie oczyszczają organizmu z pożywienia. W większości dostępnych badań pacjenci z bulimią nervosą przejawiają jedno lub więcej zachowań polegających na oczyszczaniu organizmu z pożywienia. Jak wykazują Wilmuth i in. (za: J.E.Mitchell, 1997) jednym z najważniejszych zagadnień w obszarze funkcjonowania psychospołecznego pacjentów bulimicznych oczyszczających organizm z pożywienia, jak i nie czyniących tego jest waga ciała. Autorzy ci zaobserwowali, że pacjenci z bulimią, którzy nie wymiotowali, mieli nadwagę, a zatem jest trudno przekonać się, czy jakiekolwiek różnice między dwoma grupami tj. pacjentów z bulimią, którzy nie wymiotowali oraz pacjentów z bulimią, którzy wymiotowali, można przypisać różnicom w zakresie wagi ciała, czy też w zakresie wymiotowania. W dwóch badaniach (Davis i in., Duchman i in. za: J.E.Mitchell, 1997), pacjenci bulimiczni, którzy nie wymiotowali ujawnili mniejsze nasilenie zaburzeń w obrazie ciała i niższy poziom lęku wobec jedzenia w porównaniu z pacjentami z bulimią, którzy wymiotowali. Jednak, średnia wagi ciała dla osób z grupy nie wymiotującej znajdowała się w przedziale określającym otyłość, średnia wagi ciała dla osób z grupy wymiotującej mieściła się w przedziale oznaczającym normę. V. McClain (za: J.E.Mitchell, 1997) stwierdził, że pacjenci z bulimią, którzy wymiotują rejestrują wyższy poziom depresji, niezadowolenia z ciała, cech świadczących o bardziej nasilonych zaburzeniach osobowości w porównaniu z pacjentami, którzy nie wymiotują.
Ciekawym aspektem podejmowanym w badaniach dwóch grup pacjentów z bulimią wymiotujących i nie wymiotujących jest kontrolowanie wagi ciała. Grace i in. (za: J.E.Mitchell, 1997) przebadali osoby z grupy porównawczej, pacjentów z bulimią nie wymiotujących oraz pacjentów z bulimią wymiotujących, których wybrano z populacji studentów. Stwierdzono, że dwa podtypy bulimiczne cechowały się wyższym poziomem lęku i niższą samooceną niż badani z grupy porównawczej, ale dwie podgrupy bulimiczne nie różniły się w zakresie tych zmiennych. Post i Crowther (za: J.E.Mitchell, 1997) stwierdzili, że wymiotujący pacjenci z bulimią ujawniali bardziej negatywny obraz ciała niż nie wymiotujący pacjenci bez bulimii, jednak częstotliwość zachowań bulimicznych w obu grupach była niska. Przywoływani już Wilmuth i in. porównali 20 wymiotujących pacjentów z bulimią z normalną wagą ciała z 20 nie wymiotującymi pacjentami z bulimią z normalną wagą ciała oraz z 20 osobami z normalną wagą ciała w grupie porównawczej. W porównaniu z nie wymiotującymi pacjentami z bulimią, wymiotujący pacjenci z bulimią ujawnili wyższy poziom lęku w związku z jedzeniem i większe zaburzenia w zakresie zmiennych dotyczących postaw żywieniowych i powiązanej z nimi psychopatologii. Nie wymiotujący pacjenci bulimiczni nigdy nie byli w wyższym stopniu nieprzystosowani niż wymiotujący pacjenci bulimiczni, pomimo, że ujawnili wyższy poziom lęku w związku z jedzeniem, większe nasilenie zaburzeń odżywiania oraz większe nasilenie symptomatologii depresyjnej niż pacjenci z grupy kontrolnej.
Z kolei, na podstawie przeglądów badań dokonanych przez P. Garfinkela oraz S. Wonderlicha (za: Mitchell i in., 1997), można wywnioskować, że nie wymiotujący pacjenci bulimiczni są starsi i mają większy ciężar ciała, wykazują mniejsze nasilenie współistniejących zaburzeń psychopatologicznych oraz rzadziej przejadają się niż wymiotujący pacjenci bulimiczni.

Bulimia nervosa z występującą w przeszłości anoreksją nervosą i bez występującej w przeszłości anoreksji nervosy

Jest oczywiste, że bulimia nervosa lub objawy bulimiczne powstają w podgrupie osób z anoreksją nervosą (Beumont i in., Casper i in., Garfinkel i in. za: Mitchell i in., 1997), a rzadziej bulimia nervosa może także poprzedzać wystąpienie anoreksji nervosy (Kassel i in. za: Mitchell i in., 1997).
Większość pacjentów z bulimią ma także jawną lub "ukrytą" anoreksję nervosę; jednak w praktyce klinicznej spotyka się również pacjentów bez anoreksji (Russell za: Mitchell i in., 1997).
Warte uwagi są badania przeprowadzone na University of Minnesota, w których wyodrębniono dwie podgrupy pacjentów z bulimią nervosą. Pierwsza podgrupa składała się z 50 pacjentów z występującą w przeszłości anoreksją nervosą - objawy anoreksji ujawniły się u nich przed pojawieniem się objawów bulimii nervosy lub w trakcie występowania objawów bulimii nervosy - ,którzy utrzymywali normalną dla osoby dorosłej wagę ciała przez co najmniej 6 miesięcy. Druga podgrupa składała się z 50 pacjentów z bulimią nervosą, która nigdy nie doświadczyła znacznej utraty wagi ciała, by uzyskać diagnozę anoreksji nervosy. Wszystkie osoby badane reprezentowały płeć żeńską, wszystkie także spełniały kryteria bulimii nervosy zamieszczone w DSM-III-R. Wszystkie osoby badane były rasy białej, z wyjątkiem jednej osoby pochodzenia indiańskiego w grupie bez anoreksji nervosy. Pomimo że większość w badanych grupach była stanu wolnego, można było zaobserwować trend, który wskazywał na wyższy odsetek osób zamężnych w grupie z bulimią bez anoreksji nervosy.
Obie grupy były w zasadzie identyczne pod względem wieku, w którym stwierdzono obraz kliniczny bulimii nervosy oraz pod względem wieku, w którym pojawiło się nadmierne jedzenie.
Zbadano również odchylone od normy zachowania powiązane z jedzeniem. Badani z grupy z występującą wcześniej anoreksją nervosą częściej ujawniali intencjonalne wymiotowanie jako technikę kontroli wagi ciała, a badani z grupy bez występującej wcześniej anoreksji nervosy częściej cechowali się nadużywaniem środków przeczyszczających. Rozpowszechnienie i częstotliwość stosowania środków moczopędnych i tabletek dietetycznych były podobne w dwóch grupach. Częstotliwość występowania nadmiernego jedzenia była także podobna.
W obu grupach, 88% badanych czuło się jak osoby "grube". Nie istniały istotne różnice między dwoma grupami w zakresie nadużywania alkoholu lub innych środków psychoaktywnych, przywłaszczania mienia, zachowań auto-agresywnych, w tym w zakresie samookaleczenia, lub w zakresie prób samobójczych. Zgodnie z oczekiwaniami, badane kobiety w grupie z występującą w przeszłości anoreksją nervosą cechowały się dłuższym okresem niewystępowania miesiączki.

Bulimia nervosa z występującą w przeszłości otyłością i bez występującej w przeszłości otyłości

Niektórzy badacze stwierdzili, że podgrupa pacjentów z normalną wagą ciała z bulimią nervosą cechowała się nadwagą i należy zastanowić się nad tym, czy obecność lub nieobecność w przeszłości nadwagi będzie właściwym kryterium diagnostycznym bulimii nervosy.
W badaniach Mitchell i in. (za: Mitchell, 1997) wyodrębniono 87 osób mających aktualnie normalną wagę ciała (20% idealnej wagi ciała), ale których ciężar ciała wynosił w przeszłości powyżej 130% idealnej wagi ciała) w okresie adolescencji lub dorosłości. Grupa porównawcza zawierała 87 badanych, którzy nie ujawniali w przeszłości ani anoreksji nervosy ani nadwagi. U badanych mających aktualnie normalną wagę ciała (20% idealnej wagi ciała), ale u których ciężar ciała wynosił w przeszłości powyżej 130% idealnej wagi ciała) w okresie adolescencji lub dorosłości pojawienie się objawów bulimicznych miało miejsce w późniejszym wieku oraz badani ci byli starsi, kiedy poddano ich terapii. Ważyli także istotnie więcej w momencie badania i częściej byli ludźmi zamężnymi/żonatymi lub rozwiedzionymi. Pomimo normalnej wagi ciała częściej odczuwali w sposób umiarkowany lub skrajny nadwagę i częściej mieli "skrajny" lęk przed utyciem. Jednak dwie grupy nie różniły się w zakresie stosowanych technik dietetycznych.
Ich opisy zachowań polegających na nadmiernym jedzeniu były raczej podobne. Większość w obu grupach stosowało celowe wymiotowanie jako technikę kontroli wagi ciała. Liczba pacjentów w obu grupach, która ujawniła nadużywanie środków przeczyszczających oraz tabletek dietetycznych istotnie różniła się. Pacjenci w obu grupach nie różnili się w zakresie rozpowszechnienia problemów alkoholowego i innych pokrewnych, prób samobójczych, czy też zachowań auto-agresywnych.

Bulimia nervosa z normalną wagą ciała i z otyłością

Podgrupa pacjentów z bulimią nervosą cechuje się nadwagą, pomimo, że większość osób z tym zaburzeniem ma relatywnie normalną wagę ciała. Podgrupa cechująca się nadwagą spotkała się z bardzo małą uwagą w literaturze na temat zaburzeń odżywiania. Jednak większość publikacji poświęcono żarłocznemu jedzeniu wśród osób otyłych.
Stunkard opisał model odżywiania charakteryzujący podgrupę pacjentów otyłych, którzy duże ilości jedzenia konsumowali w bardzo krótkim czasie. Takie "żarłoczne jedzenie" opisano jako mające "charakter kulinarnej orgii" i będące następstwem samo-potępienia. Ostatnie doniesienia z badań sugerują, że od 25% do 50% pacjentów otyłych regularnie cechuje się żarłocznym jedzeniem (por. Mitchell, 1997).
Wielu otyłych, którzy przejadają się, także doświadcza innych objawów (tj. niepokoju o wagę ciała, myśli o charakterze auto-dezaprobaty, wysiłków na rzecz utrzymywania rygorystycznej diety).
Ważne miejsce w badaniach nad bulimią nervosą z normalną wagą ciała i z otyłością zajmuje terapia otyłych cechujących się objadaniem się. Keefe w swoich badaniach stwierdził, na przykład, że kobiety cechujące się objadaniem się straciły istotnie mniej na wadze niż kobiety nie objadające się, zarówno pod koniec 9-tygodniowego programu terapii behawioralnej, jak i pod koniec 6 miesięcznego okresu kontynuacji terapii (Mitchell, 1997).
W badaniach porównujących reakcję organizmu na fluoksetynę, nie objadający się stracili bardziej znacząco na wadze niż objadający się po roku (Marcus i in. za: Mitchell, 1997).
Z badań Hudsona możemy wywnioskować, że badani z otyłością i z bulimią są podobni do badanych z bulimią mających normalną wagę ciała w zakresie ujawniania większego rozpowszechnienia zaburzenia afektywnego oraz, że badani z otyłością i z bulimią rzadziej, niż pacjenci z bulimią cechujący się normalną wagą ciała, ujawniali celowe wymiotowanie jako technikę kontrolowania wagi ciała.
Badania Mitchell i in. wykazują, że osoby z bulimią nervosą mające nadwagę były istotnie starsze a celowe wymiotowanie pojawiało się u nich w późniejszym wieku niż u osób z bulimią bez nadwagi. Jednak nie różnili się istotnie od pacjentów bulimicznych z normalną wagą ciała w zakresie wieku, w którym pojawiły się objawy objadania się. Badani z bulimią mający nadwagę wywodzili się z niższych klas społecznych (ze względu na status socjoekonomiczny) częściej byli ludźmi samotnymi oraz rzadziej mieszkali razem z rodzicami, krewnymi lub przyjaciółmi (Mitchell, 1997).
Przejadanie się było częstszym zjawiskiem wśród badanym z bulimią mających normalną wagę ciała niż wśród badanych z bulimią z nadwagą. W grupie osób z bulimią z nadwagą stwierdzono większe nasilenie nadużywania środków przeczyszczających. Rozpowszechnienie pozostałych powiązanych z zaburzeniami odżywiania problemów poddano także analizie. Osoby z bulimią mający nadwagę dwukrotnie częściej ujawniały w przeszłości zachowanie auto-destruktywne (w tym samookaleczenia, oparzenia ciała lub bicie się) oraz trzy razy częściej manifestowały próby samobójcze.

Wnioski

  1. Mniejszość pacjentów przyjmowanych do szpitala na terapię bulimii nervosy nie ujawnia celowego wymiotowania lub nie nadużywa środków przeczyszczających w celu kontroli wagi ciała.
  2. Nie jest jasne w jakich sposób bulimia nervosa bez towarzyszącego oczyszczania żołądka różni się od kompulsywnego przejadania się lub od żarłocznego jedzenia u osób otyłych.
  3. Pacjenci bulimiczni nie oczyszczający żołądka są starsi oraz ważą więcej od osób z bulimią oczyszczających żołądek.
  4. W badaniach empirycznych nad bulimią nervosą wielu klinicystów i badaczy stosuje oczyszczanie żołądka jako kryterium.
  5. Zgromadzone przez Mitchell (1997) wyniki badań prowadzonych w USA wskazują na to, że pacjenci z bulimią nervosą mający i nie mający w przeszłości anoreksji nervosy są podobni w zakresie obecnej wagi ciała, powiązanych z zaburzeniami odżywiania zachowań patologicznych oraz pozostałych pokrewnych problemów. Badani z bulimią mający w przeszłości anoreksję nervosę prawdopodobnie pragną obniżyć swoją wagę ciała.
  6. Osoby z normalną wagą ciała mające bulimię nervosę, które były otyłe cechują się późniejszym ujawnianiem się objawów bulimicznych i są cięższe w chwili badania. Są natomiast podobne do innych pacjentów bulimicznych w zakresie zachowań odnoszących się do odżywiania oraz stosowanych technik oczyszczania żołądka.
  7. Osoby z bulimią nervosą mające nadwagę częściej ujawniają wymiotowanie i częściej cechują się nadużywaniem środków przeczyszczających w celu kontroli wagi ciała. Częstotliwość ich objadania się jest wysoka, ale nie tak wysoka, jak w przypadku osób z bulimią o normalnej wadze ciała. Brakuje jednak badań w tym obszarze.
  8. Zaburzenia odżywiania: bulimia nervosa i anoreksja nervosa przypuszczalnie znajdują się, podobnie jak kompulsywne przejadanie się, zespół objadania się (BED), zespół odmawiania przyjmowania posiłków, na continuum. Tak więc, pomimo tego, że anoreksja i bulimia mają całkowicie odrębne obrazy kliniczne, to mogą podlegać one przeobrażeniom w zależności od tego, czy współistnieją ze sobą (anoreksja nervosa typu bulimicznego, anoreksja nervosa typu niebulimicznego, por. M. DaCosta, K.A.Halmi, 1997) oraz od tego, kiedy pojawiają się ich objawy (zmienna czasu) (por. Mitchell, 1997).

Na początek

LITERATURA:

DaCosta M., Halmi K.A. (1997). Subtyping anorexia nervosa. DSM-IV SOURCEBOOK, Vol. 3, APA, Washington DC, s. 339-353.
Mitchell J.E. (1997). Subtyping bulimia nervosa. DSM-IV SOURCEBOOK, Vol. 3, APA, Washington DC, s. 361-374.

Copyright by American Psychiatric Association