O ETIOLOGII, TERAPII I PROFILAKTYCE ZABURZEŃ ODŻYWIANIA

Zaburzenia odżywiania wg APA (American Psychiatric Association)
Zaburzenia odżywiania a koncepcja siebie
Nieprawidłowości w percepcji własnego ciała a zaburzenia odżywiania
Nieprawidłowości koncepcji siebie a zaburzenia odżywiania - podejścia teoretyczne i empiryczne
Profilaktyka pierwszorzędowa
Profilaktyka drugorzędowa
Założenia terapii K.F.Stein i C.Corte (2003)

ZABURZENIA ODŻYWIANIA WG (APA)

Zaburzenia odżywiania: anoreksja nervosa i bulimia nervosa to poważne choroby, które rokrocznie dotykają 5 milionów amerykańskich kobiet w okresie adolescencyjnym oraz w okresie wczesnej dorosłości. Powodują zagrażające życiu komplikacje somatyczne i odnoszą się do stanów emocjonalnego i społecznego samopoczucia. Anoreksja nervosa (AN) to zespół kliniczny cechujący się: (1) zaburzonymi postawami i percepcjami względem wagi ciała obejmującymi lęk przed utyciem oraz przesadny wpływ wagi ciała na samoocenę, poczucie własnej wartości, koncepcję siebie (2) niemożnością utrzymania wagi ciała przynajmniej na poziomie 85 % stanu idealnego (3) brakiem miesiączki przez co najmniej 3 miesiące z rzędu (APA, 2000 za: K.F. Stein, C. Corte, 2003). W przeciwieństwie do diagnostycznych kryteriów, które koncentrują się na postawach i biologicznych skutkach zaburzonych zachowań żywieniowych, kryteria diagnostyczne bulimii nervosy (BN) mają związek z postawami i zachowaniami oraz zawierają trzy rodzaje symptomów: (1) obżeranie się lub celowe połykanie dużych ilości pożywienia w ciągu okresu 2 godzin, zatracając kontrolę nad jedzeniem (2) oczyszczanie się z pożywienia (tj. celowe wymiotowanie, stosowanie medycznych środków przeczyszczających) lub pozbawione oczyszczania organizmu z pożywienia (ćwiczenia na czczo lub nadmierne ćwiczenia) kompensacyjne zachowania polegające na kontroli wagi ciała w reakcji na obżarstwo z cyklem pojawiającym się przynajmniej dwa razy w tygodniu przez okres co najmniej 3 miesięcy (3) zaburzone postawy obejmujące przesadny wpływ wagi ciała na samoocenę. Pomimo, że AN i BN definiuje się jako odrębne kategorie, w praktyce klinicznej obserwuje się zachodzenie na siebie symptomów tych zaburzeń (APA, 2000; Walsh&Garner za: K.F.Stein, C.Corte, 2003). Co więcej, w momencie gdy, istotne różnice między dwoma zaburzeniami zostały zidentyfikowane, teorie etiologiczne tych dwóch zaburzeń nie są zbieżne (Stein; Strober, Freeman, Lampert, Diamond&Kaye za: K.F.Stein, C.Corte, 2003).

ZABURZENIA ODŻYWIANIA A KONCEPCJA SIEBIE

Badania nad zaburzeniami odżywiania (ED) skupiają się głównie na określeniu kulturowych, rodzinnych i indywidualnych czynników, które mają udział w kształtowaniu się tych zaburzeń, a zatem, mogą być przydatne dla profilaktyki pierwszorzędowej oraz do promocji leczenia i zdrowia. Jednym z najważniejszych uwarunkowań zaburzeń odżywiania jest koncepcja siebie. Począwszy od wczesnych teorii psychodynamicznych "ja", a skończywszy na bardziej współczesnych podejściach poznawczych, zaburzenia odżywiania tj. AN i BN charakteryzuje się jako będące wynikiem nieprawidłowości w rozwoju "ja" (Bruch; Straumann, Vookel, Bernstein, Chaiken&Higgins;Vitousek&Ewald za: K.F.Stein, C.Corte, 2003).
Zaburzenia rozwoju "ja" funkcjonują jako poznawcza podatność, która ma udział w powstawaniu symptomów zaburzenia odżywiania. Większość badań dotyczących roli jaką pełni "ja" w genezie zaburzeń odżywiania skupiało się na jednym wymiarze koncepcji siebie, obrazie ciała. Badania empiryczne pokazują, że kobiety z AN i BN mogą określać siebie jako grube i są niezadowolone ze swojej wagi ciała (Cash&Deagle za: K.F.Stein,C.Corte, 2003). Co więcej, te powiązane z wagą percepcje oraz postawy są predyktywne dla zachowań dotyczących odżywiania się i kontroli wagi ciała, które cechują zaburzenia. Badania wskazują na istnienie ważnych związków między normami kulturowymi uwzględniającymi wagę ciała kobiety i niezadowoleniem z ciała a przecenianiem znaczenia sylwetki (Stice&Shaw za: K.F.Stein,C.Corte, 2003).

NIEPRAWIDŁOWOŚCI W PERCEPCJI WŁASNEGO CIAŁA A ZABURZENIA ODŻYWIANIA

Nieprawidłowości w percepcji własnego ciała są własnością określającą AN i BN oraz są ważną przyczyną zaburzonych zachowań dotyczących odżywiania. Hilde Bruch, autorka psychodynamicznej teorii zaburzeń odżywiania, dowiodła, że błędna percepcja siebie jako osoby otyłej oraz nieobecność troski uwzględniającej obiektywne wychudnięcie stanowią podstawowe objawy definiujące AN (Bruch za: K.F.Stein, C.Corte, 2003). Koncepcja odwołująca się do założenia głoszącego, że nieprawidłowości w percepcji własnego ciała są własnością istotną dla tej problematyki ma także zastosowanie w odniesieniu do BN. De facto, jest to własność będąca jednym z warunków diagnozy AN i BN w DSM-IV (APA, 1994 za: K.F.Stein, C.Corte, 2003).
Empiryczne wysiłki mające na celu zbadanie nieprawidłowości w perepcji własnego ciała w zaburzeniach odżywiania skupiają się na dwóch odrębnych wymiarach:

Percepcyjne zniekształcenie sylwetki jest definiowane jako niezdolność do dokładnego oceniania sylwetki i jest badana z wykorzystaniem różnych bezsłownych technik oszacowujących sylwetkę takich jak: technika stosującą ruchomą suwmiarkę i technika fotografii. Rozbieżność między oszacowaniem subiektywnym a pomiarem obiektywnym sylwetki jest stosowana jako wskaźnik deficytów percepcyjnych. Pomimo, że wyniki badań sugerują, że jednostki z AN i BN przeceniają znaczenie swojej sylwetki (Horne, Van Vactor&Emerson; Smeets, Smit, Panhuysen&Ingleby za: K.F.Stein, C.Corte, 2003), to istotnym ograniczeniem badawczym jest to, że specyficzny konstrukt, który jest przedmiotem badań prowadzonych tymi technikami nie jest dogłębnie zrozumiany (Smeets; Stein za: K.F.Stein, C.Corte, 2003). Pomimo, że wielu badaczy twierdzi, że przecenianie sylwetki jest wskaźnikiem znajdujących się u podłoża nieprawidłowości przetwarzania percepcyjnego, które zakłócają zdolność do dokładnego postrzegania sylwetki, fakt, świadczący o tym, że uczestników prosi się o oszacowanie ich sylwetki bez widzenia obrazu siebie w lustrze lub na zdjęciu, wskazuje na to, że procesy percepcyjne nie są zaangażowane w wykonanie tego zadania. Techniki oszacowania sylwetki wymagają raczej, aby uczestnicy aktywizowali lub nawet wytwarzali wyobrażenie "ja fizycznego" wykorzystywane jako podstawa dla ich własnych osądów (Smeets za: K.F.Stein, C.Corte, 2003). Prowadzi to do wniosku, że to nie problem percepcji, ale raczej reprezentacje kognitywne jednostki na temat "ja fizycznego" są niedokładne, odzwierciedlają dawne stany "ja fizycznego" lub być może są kognitywnymi wytworami opartymi na porównaniach do nierealistycznych standardów.
Drugim wymiarem nieprawidłowości postrzegania siebie w sensie somatycznym, który zbadano jest niezadowolenie z własnego "ja somatycznego". Niezadowolenie z wyglądu własnego ciała stanowi stabilną strukturę pamięciową, która odzwierciedla negatywną ocenę "ja fizycznego" (Eagly&Chaiken za: K.F.Stein, C.Corte, 2003). Metaanaliza 66 badań przeprowadzonych przez Cash i Deagle ujawniła, że kobiety z AN i BN są istotnie bardziej niezadowolone ze swojej sylwetki w porównaniu z kobietami z grupy kontrolnej. Uzyskane przez nich wyniki są zgodne z ostatnimi doniesieniami, które ujawniły, że większość Amerykanek ma negatywne postawy wobec "ja fizycznego" (Rodin, Silberstein&Striegle-Moore za: K.F.Stein, C.Corte, 2003). Co więcej, wysokie poziomy niezadowolenia ze swojego ciała są predyktorem odczuwania otyłości, zachowań dotyczących przestrzegania diety i obżarstwa (Stice, Mazotti, Krebs&Martin za: K.F.Stein, C.Corte, 2003) oraz negatywnych stanów afektywnych (Cooper&Taylor za: K.F.Stein, C.Corte, 2003).
Ostatnie badania nad zaburzeniem odżywiania skupiają się na czynnikach, które mają udział w nieprawidłowościach perpepcji wizerunku ciała u kobiet w wieku adolescencyjnym oraz w okresie wczesnej dorosłości. Ponadto liczne badania pokazują, że zmieniające się normy kulturowe, zmierzające ku ideałowi bardziej szczupłej kobiecej sylwetki oraz media, podkreślające skrajnie chudą sylwetkę zwiększają niezadowolenie z ciała w normalnych grupach kobiet uczęszczających do szkół średnich i collegów (Harrison&Cantor; Stice&Shaw za: K.F.Stein, C.Corte, 2003). Jednak ważną kwestią, która spotkała się z mniejszą uwagą, jest to, jakie są cechy kobiet, które są najbardziej podatne na kulturowe komunikaty uwzględniające idealną wagę ciała i na skrajne internalizowanie tych nierealistycznych obrazów jako standardu do oceniania siebie? Zakładając, że komunikaty dotyczące idealnej wagi ciała i sylwetki u kobiet szybko się upowszechniają w naszej kulturze, tylko około 10% populacji w wieku adolescencyjnym i w okresie wczesnej dorosłości manifestuje objawy zaburzenia odżywiania. Tak więc, ważne indywidualne różnice muszą być pośrednikiem wywieranych przez te komunikaty skutków (K.F.Stein, C.Corte, 2003).

NIEPRAWIDŁOWOŚCI KONCEPCJI SIEBIE A ZABURZENIA ODŻYWIANIA - PODEJŚCIA TEORETYCZNE I EMPIRYCZNE

Teorie psychodynamiczne

Na wstępie kilka cytatów. Susie Orbach (1986) pisze:

„Anorektyczka ukształtowała w sobie poczucie skrajnie nasilonej, buntowniczej identyfikacji z różnymi konfliktami wewnętrznymi, którym muszą stawić czoło kobiety. Jej niewidzialność wykrzykuje z niej. W tak bardzo rygorystycznym kontrolowaniu swoich posiłków dokonuje karykatury wszystkich wiadomości wysyłanych do wszystkich kobiet ”.

S. Orbach

Joan Jacob Brumberg (1989) zaś twierdzi:

„Jeżeli odmawianie jedzenia posiłków przez anorektyczkę ma podłoże polityczne, jest to poważnie ograniczona i infantylna forma zaangażowania politycznego, wymierzona przede wszystkim w rodziców (i siebie samą), bez jakiegokolwiek posłuszeństwa wobec szerszej zbiorowości. Anorektyczki są notorycznie zajęte tylko sobą”.

J.J.Brumberg (por.R.J.Lester, 1997).

W książce Conversations with Anorexics Hilde Bruch (1988), być może najbardziej podziwiana i ceniona ekspertka w zakresie anoreksji nervosy w historii medycyny amerykańskiej, udziela reprymendy anorektycznej pacjentce za jej „dziecięcy sposób myślenia i dziecinny bunt”, kiedy pacjentka wyraża swój lęk o rozwój swojego ciała. „Dlaczego nie akceptujesz normalnej, zdrowej kobiecości?” pyta Bruch. „Z czego naprawdę musisz zrezygnować, by poczuć się lepiej?”. Odpowiedź na to pytanie dotyka najgłębszego sedna walki prowadzonej przez anorektyczkę. „Z czego, naprawdę, musi ona zrezygnować by poczuć się lepiej?”

Bruch, która dzięki takim książkom jak: Eating Disorders, The Golden Cage może być postrzegana jako mistrzyni w tej dziedzinie, opisując anorektyczkę używa określeń: "manipulatorka", "niedojrzała", "rozkapryszona". Ma zniekształcony obraz rzeczywistości. Jej myślenie jest "nielogiczne", a jej zachowania służą "przyciąganiu uwagi ze strony innych", jej uczucia wściekłości są nakierowane na tych, którzy próbują zmusić ją do tego, by jej ciało przyjęło "niewłaściwą" żeńską sylwetkę. Według Bruch nielogiczne rozumienie własnej choroby przez anorektyczkę wynika z negatywnych skojarzeń z ciałem kobiecym i z jej niezdolności do pogodzenia poczucia niezależności, asertywności i autodeterminacji z rzeczywistością, w której pełni się rolę kobiety (Bruch za: R.J.Lester, 1997).

Jak wykazano wcześniej, Bruch uznała nieprawidłowości w percepcji obrazu własnego ciała za podstawową przyczynę zaburzenia odżywiania, w szczególności AN, i to ten komponent jej teorii, spotkał się z największą uwagą. Jednak, drugim i równie ważnym składnikiem teorii Bruch były nieprawidłowości w rozwoju całego poczucia tożsamości anorektyczki. Bruch dowodziła, że anoreksja nervosa jest w gruncie rzeczy walką o władzę, kontrolę, poczucie tożsamości, kompetencji i skuteczności (Bruch za: K.F.Stein, C.Corte, 2003). Nadmiernie kontrolujący i perfekcjonistyczni rodzice ograniczają możliwości autonomicznego funkcjonowania i zakłócają rozwój wyraźnej krystalizacji "ja" i dogłębnego poczucia "ja". Gdy dziecko bez ukształtowanej tożsamości napotka biologiczne i społeczne wyzwania związane z adolescencją, ten brak autonomicznego samo-określenia się może stać się źródłem poczucia niekompetencji, samo-zwątpienia oraz lęku przed utratą kontroli. Rekompensując brak wyraźnie określonej tożsamości oraz związanych z nią uczuć nieskuteczności i niemocy Bruch dowiodła, że adolescent zwraca się do wagi ciała, wysoce wydatnej i kulturowo cenionej dziedzinie, jako do "życiodajnego" źródła samo-określenia.
Inni zwolennicy teorii psychodynamicznej, podobnie jak Bruch, sugerują, że niezdolność do ukształtowania zróżnicowanego i stabilnego zespołu tożsamości jest kwestią fundamentalną w wyjaśnianiu genezy zaburzenia odżywiania. Goodsitt (za: K.F.Stein, C.Corte, 2003) dowodzi, że zaburzenia w relacji rodzic - dziecko spowodowane stresorami, zaburzeniem psychicznym, lub inną chorobą, zakłócają proces rozwoju koncepcji siebie i prowadzą do nieokreślonego, zdezorganizowanego poczucia "ja", któremu brakuje stabilności i zgodności. Zachowania, które cechują AN i BN mają na celu przywrócić poczucie zgodności, zwiększyć zdolność odczuwania skuteczności i służyć jako "kompensacyjna tożsamość lub pojęcie "ja", które pozwalają na pewne wymyślone poczucie celowej i sensownej obecności w świecie" (Goodsitt za: K.F.Stein, C.Corte, 2003). Sands sugeruje, że problemy rodzicielskie powiązane z identyfikacją i właściwym reagowaniem na emocje i potrzeby dziecka zakłócają relację rodzic - dziecko, będącą podstawą dla kształtowania się koncepcji siebie. Strober (za: K.F.Stein, C.Corte, 2003) uznaje, że uwarunkowany genetycznie styl osobowości cechujący się silną potrzebą unikania bodźca, niską zdolnością poszukiwania nowości oraz wysokim poziomem zależności od nagród, w większym stopniu niż same ograniczające autonomię dziecka zachowania rodziców, zahamowują czynności eksploracyjne niezbędne dla normalnego rozwoju koncepcji siebie. Ostatnio, Bulik i Kendler (za: K.F.Stein, C.Corte, 2003) zwrócili uwagę na to, że tożsamość w zaburzeniach odżywiania funkcjonuje jako rozwiązanie dla słabo określonego "ja" i dowiedli, że proces zdrowienia wymaga porzucenia centralnie samo-określonej tożsamości osoby z zaburzonym odżywianiem. Co więcej, sugerują, że zabranie tożsamości osobie z zaburzonym odżywianiem bez wytworzenia innych celowych i "życiodajnych" tożsamości „może pozostawić ją w stanie przerażającej pustki wewnętrznej”.

Teorie feministyczne

Hipoteza, która głosi, że AN i BN wynikają z zaburzeń w rozwoju poczucia tożsamości jest także rdzeniem teorii feministycznych zaburzeń odżywiania. Wiele feministycznych koncepcji zaburzeń odżywiania opiera się na założeniu, że skrajne skupianie się na wizerunku ciała jest desperacką próbą radzenia sobie z brakiem stabilnego i autentycznego odczuwania "ja". Przedstawiciele tych teorii cytują pracę Bruch, którą uważają za podstawę swoich teorii, modyfikują i poszerzają jej pracę przez skupianie się na wyjątkowych czynnikach w rozwoju żeńskiego "ja" i artykułują czynniki kontekstowe, które wstrzymują ten proces.
Wrodzone i rozwojowe różnice w relacjach interpersonalnych między kobietami i mężczyznami uznaje się za mające udział w różnicach w zakresie zdolności do rozpoznawania i dostrzegania subiektywnych doświadczeń i do nakreślania autentycznego "ja" (deGroot&Rodin za: K.F.Stein, C.Corte, 2003). Teoretycy feministycznej psychoanalizy dowodzą, że rozwój psychospołeczny dziewcząt cechuje się identyfikacją i bliskością w relacji z matką lub opiekunką (Chodorow za: K.F.Stein, C.Corte, 2003). Pomimo że rozwój chłopców określa zdolność do rozpoznawania i dostrzegania różnic między "ja" - samym sobą a opiekunką/opiekunem, dla dziewczynek, identyfikacja z postacią matkującą - osobą znaczącą dającą opiekę ulega utrwaleniu, a granice lub różnice między "ja" i innymi są mniej wyraźne. Konsekwencją tej normalnej ścieżki rozwojowej u dziewcząt jest to, że ich koncepcja siebie może, w wysokim stopniu, odzwierciedlać uwewnętrznione właściwości, wartości, i ideały wynikające z identyfikacji związanych z przezwyciężeniem kulturowych standardów uwzględniających kobiety, kobiecość i wagę ciała, które mogą stać się integralnym składnikiem "ja" (Steiner-Adair za: K.F.Stein, C.Corte, 2003).
Wrodzone różnice w zakresie zdolności do empatii mogą także mieć swój udział w większej wrażliwości na reakcje innych kobiet i mogą prowadzić do silniejszego opierania się na zewnętrznych źródłach oceniania i określania "ja". DeGroot&Rodin (za: K.F.Stein, C.Corte, 2003) sugerują, że od okresu niemowlęctwa, dziewczynki są bardziej wrażliwe i podatne na reakcje emocjonalne innych. Pomimo, że zdolność do inicjacji związku empatycznego może służyć jako wzmocnienie bliskości interpersonalnej, to może także prowadzić do silniejszego opierania się na reakcjach innych, przy określaniu "ja". Z powodu ciągle zmieniających się warunków w środowisku interpersonalnym, to wysokie poleganie na innych w zakresie sprzężenia zwrotnego może utrudniać rozwój zdolności do koncentrowania się na reakcjach subiektywnych, pragnieniach i potrzebach, a w konsekwencji może zaburzać artykulację wewnętrznie ugruntowanego poczucia siebie.
Teorie feministyczne bezpośrednio wiążą zaburzenia odżywiania z presją, jaką wywiera kultura oraz z konfliktami, które zakłócają rozwój ubogaconego i zadowalającego zespołu tożsamości i narzucają konieczność polegania na "kobiecym ideale" jako na sposobie radzenia sobie z nieobecnością autentycznego "ja" (Malson; Piran za: K.F.Stein, C.Corte, 2003). Boskind-Lodahl dowodzi, że społeczny kontekst nagradza atrakcyjność fizyczną oraz submisyjność, a karze poleganie na sobie, niezależność i asertywność, a w konsekwencji kulturowe wartości stają się celami osobistymi motywującymi do danego zachowania i standardami określania i oceniania siebie ("ja"). Osiągnięcie kolektywnej wizji idealnej kobiety, szczupłej, ładnej i dobrej staje się sposobem osiągnięcia upragnionych nagród takich jak interpersonalna bliskość (tj. bycie żoną lub bycie matką), odniesienie sukcesu finansowego i osobistego.

Feministyczna krytyka problemu tzw. "ja bezcielesnego"

W tradycyjnej psychoterapii stosuje się abstrakcyjne teorie "ja" - "ja bezcielesnego, pozbawionego wymiaru somatycznego", które są uznawane za istotę istniejącą niezależnie od czasu, przestrzeni, kultury oraz płci.
Feministki podważają założenie o tzw. "ja bezcielesnym, pozbawionym wymiaru somatycznego", uznając tę tezę nie tylko za nielogiczną, ale także groźną, twierdząc:

„Jako przedmiot JA jest różnorodnie definiowane i zwykle znajduje się w neutralnym, naturalnym stanie, jego płeć jest starannie ukryta jako męska”.

Probyn (za: R.J.Lester, 2000).

De Lauretis wskazuje na podobne zagadnienie w swojej dyskusji na temat technologii płci, zwracając uwagę na to, że istnieją teorie, które "pomijają znaczenie płci" (w tym sensie, że istnieją teorie "ja", które nie wyszczególniają danej płci, gdyż ignorują zróżnicowaną istotę żeńskiej i męskiej subiektywności):

„stąd paradoks.....w celu zwalczania technologii społecznej, która wytwarza seksualność i opresję seksualną, te teorie (i odnoszące się do nich obszary polityki) pomniejszą znaczenie płci. Jednak, aby zmniejszyć znaczenie płci, należy przede wszystkim odmówić sensu społecznym relacjom płci, które stanowią i uprawomocniają seksualną opresję kobiet; a po drugie, zaprzeczyć sensowi własnej płci oznacza pozostać pod wpływem ideologii, ideologii, która (nie przypadkowo jeśli, oczywiście, nie celowo) sama służy podmiotowi płci męskiej”

de Lauretis (za: R.J.Lester, 2000).

Innymi słowy, teorie "ja", które utwierdzają nas w przekonaniu, że są niezależne od płci nie są i nie mogą być takie. To sprawia, że teorie "ja" są szczególnie niebezpieczne. Mogą zaprzeczać tradycyjnym założeniom dotyczącym znaczenia płci i ponownie nakreślać ją w bardziej potajemny sposób. Możemy, naprawdę, dostrzec mechanizm mający w tym przypadku zastosowanie w relacjach Bruch z jej anorektycznymi pacjentkami, w których własne zapewnienia anorektyczek, że ich choroba wynika z konfliktów związanych z funkcjonowaniem "ja płci" powracają do nich i są używane jako dowód ich "dziecięcego" i "nielogicznego" (tj. "żeńskiego") rozumowania w porównaniu do "naukowego" i "logicznego" rozumowania męskiego personelu medycznego.
Powinno się zauważyć, że teorie psychoanalityczne naprawdę wprowadzają kwestię płci i ciała do analizy obrazu klinicznego chorób takich jak anoreksja nervosa. Jednak psychoanalityczne ujęcie ma, według feministek, istotne ograniczenia, gdy mamy zrozumieć realia odczuwania swojego ciała oraz doświadczanie "ja płci" jako kulturowo wytworzonego zjawiska. Fakt ten często powoduje nieumieszczenie analizy "ja płci" w obrębie dynamicznego socjokulturowego środowiska, lecz odwoływanie się do ujęć, które niebezpiecznie zbliżają się do "zewnętrznej" lub "podstawowej" kobiecości, znowu pozostawiając nas z ukształtowanym, stabilnym, niezmiennym "selfem" wyodrębnionym z analizy historycznej lub kulturowej.

Badania empiryczne

Teorie psychoanalityczne i feministyczne są zbieżne ze sobą uwypuklając centralne położenie zaburzeń w zakresie globalnej koncepcji siebie jako przyczyny zaburzeń odżywiania. Jednak wsparcie empiryczne dla tej perspektywy jest znikome. Niektóre badania, które skupiają się na globalnej koncepcji siebie sugerują, że zaburzenia w zakresie globalnej koncepcji siebie mają udział w kształtowaniu się i utrwalaniu objawów AN i BN. Schupak-Neuberg i Nemeroff (za: K.F.Stein, C.Corte, 2003) stwierdzili, że kobiety z BN mają większe zaburzenia koncepcji siebie, wykazują wyższe poziomy zagubienia tożsamości, większe poczucie usidlenia przez innych oraz mniej stabilne definicje "ja" na przestrzeni czasu niż kobiety cechujące się obżarstwem, które nie ujawniają zachowań kompensacyjnych i kobiety z grupy kontrolnej. Paxton i Sculthorpe (za: K.F.Stein, C.Corte, 2003) sugerują, że te zaburzenia mogą częściej wynikać z relatywnej nieobecności pozytywnych koncepcji siebie oraz z internalizacji negatywnych aspektów stereotypu kobiecego. Stwierdzili, że kobiety z college'u, które opisywały siebie jako mające mniej pozytywnych, a więcej negatywnych własności kobiecych i bardziej negatywne własności w ogóle, zanotowały wyższe poziomy zaburzonych zachowań dotyczących odżywiania.
Badania przeprowadzone przez Stein i kolegów (Stein&Nyquist za: K.F.Stein, C.Corte, 2003) zapewniają dalsze wsparcie dla hipotezy głoszącej, że zaburzenia koncepcji siebie stanowią ważny korelat zaburzeń odżywiania.
Koncepcja siebie jest złożoną strukturą pamięciową, która składa się z wyspecjalizowanych cząstek wiedzy na temat siebie w poszczególnych, specyficznych obszarach, które odnoszą się do tzw. schematów "ja". Schemat "ja" jest sam skomplikowaną strukturą wiedzy o sobie, która kształtuje się w obszarze szczególnego zainteresowania i nadawanych im znaczeń przez osobę, jednostkę. Schematy "ja" mogą kształtować się wokół różnorodnych aspektów siebie, w tym ról społecznych, umiejętności, talentów lub zainteresowań, cech demograficznych i cech osobowościowych.
Po ukształtowaniu, schematy "ja" pełnią ważną rolę w przetwarzaniu informacji i kontrolowaniu emocji i zachowania. Osoby ze schematem "ja" w danym obszarze będą selektywnie odbierać bodziec odnoszący się do tej dziedziny, szybciej przetwarzać odpowiedni bodziec oraz będą z większą pewnością prawdopodobnie rozkodowywać bodziec w pamięci, sprawiając by był dostępny w przyszłości, by można było go przywołać z pamięci (Markus, Hammill&Sentis za: K.F.Stein, C.Corte, 2003). Specyficzna funkcja schematów "ja" polegająca na kontrolowaniu emocji i zachowania, jednak zależy od ich wartościowości (wartości dodatniej lub ujemnej). Dodatnie, pozytywne schematy "ja" służą jako ważne czynniki motywacyjne zachowania i są powiązane z bardziej odpowiedzialnym zachowaniem w tym obszarze "ja" (Kendzierski; Cross&Markus za: K.F.Stein, C.Corte, 2003) oraz pozytywnym afektem (Herzog, Franks, Markus&Homberg; Thoits za: K.F.Stein, C.Corte, 2003). Przeciwnie, negatywne, ujemne schematy "ja" zahamowują zachowanie w danym obszarze "ja" i są powiązane z stanami negatywnego afektu (Andersen&Cyranowski za: K.F.Stein, C.Corte, 2003). Zatem, pozytywne schematy "ja" mogą być postrzegane jako źródła kognitywne, które ułatwiają skuteczne funkcjonowanie behawioralne w momencie gdy, negatywne schematy "ja" mogą być widziane jako kognitywne skłonności, które zahamowują zachowanie.
Koncepcja siebie z tej teoretycznej perspektywy odnosi się do globalnego zbioru wartościowych schematów "ja" i pozostałych słabiej rozwiniętych pojęć o sobie. Z powodu różnicującej funkcji pozytywnych i negatywnych schematów "ja", teoretycy sugerują, że względna nieobecność pozytywnych schematów "ja" i obecność wielu negatywnych schematów "ja" ma udział w nieokreślonym, niepewnym lub zubożonym poczuciu "ja", które może z kolei motywować do poszukiwania alternatywnego samo-określenia.
Łącząc tą teoretyczną perspektywę z modelami psychodynamicznymi i feministycznymi, które sugerują, że zaburzenia odżywiania wynikają z posiadania kilku stabilnych, autentycznych i celowych tożsamości oraz z koncepcją Paxtona i Schulthorpe'a, która uwidacznia znaczenie negatywnych tożsamości, a także tego, co wiadomo na temat roli funkcjonalnej pozytywnych i negatywnych schematów "ja", badania Stein'a (Stein&Nyquist za: K.F.Stein, C.Corte, 2003) potwierdziły hipotezę, głoszącą, że kobiety z zaburzeniem odżywiania mają mniej pozytywnych a więcej negatywnych schematów siebie dostępnych w pamięci a także zaburzony obraz siebie.

PROFILAKTYKA PIERWSZORZĘDOWA

Teorie psychoanalityczne skupiają swoją uwagę na znaczeniu interakcji rodzic - dziecko w rozwoju "ja". Według tego poglądu najwcześniejsze rdzenne koncepcje siebie kształtują się wokół rozpoznania subiektywnych, wewnętrznych stanów takich jak: emocje, potrzeby biologiczne (tj. łaknienia, sytości) oraz potrzeby psychiczne (tj. potrzeba eksploracji i separacji/odłączenia). Interakcje rodzicielskie, które cechują dokładne i właściwe reakcje na stany wewnętrzne niemowlęcia stanowią pierwotną podstawę dla rozwoju zdrowego "ja". Opierając się na tym poglądzie, koncentrujące się na zdrowiu oddziaływania rodzicielskie, które mają na celu zwiększanie jakości interakcji między rodzicem a dzieckiem oraz wspierają rozwój "zrębów" koncepcji siebie, mogą być postrzegane jako profilaktyka pierwszorzędowa zaburzeń odżywiania. Rozpoczęte możliwie jak najwcześniej, tj. w okresie wczesnego niemowlęctwa, oddziaływania mające na celu nauczenie rodziców, w jaki sposób mają identyfikować i właściwie reagować na potrzeby niemowlęcia i dziecka będą pełnić ważną rolę w rozwoju zdrowego "ja" i będą służyć zmniejszeniu ryzyka zaburzeń odżywiania w późniejszym życiu.
Gdy niemowlę staje się starsze, osiągając wiek przedszkolny, oddziaływania mające na celu wsparcie rodziców w zakresie zaspokajania takich potrzeb dziecka jak: potrzeby separacji, eksploracji i zdrowej więzi będą miały udział w rozwoju zdrowego "ja" (Mahler&McDevitt za: K.F.Stein, C.Corte, 2003). Pomimo, że Strober zasugerował, że uwarunkowany genetycznie styl osobowości przejawiający się lękliwością/strachliwością/nieśmiałością może hamować eksplorację, która jest czymś absolutnie podstawowym dla zdrowego "ja", badacze ujawnili, że różnice indywidualne w zakresie stylu rodzicielskiego mogą modulować ten styl osobowości, zmniejszać powiązane z nim wysokie poziomy strachliwości i lęku oraz zwiększać zdolność do śmiałej eksploracji środowiska (Kagan za: K.F.Stein, C.Corte, 2003). Oddziaływania mające na celu rozwijanie bardziej zrelaksowanego, śmiałego stylu rodzicielskiego mogą być skuteczne w obniżaniu poziomu lęku dziecka i mogą ułatwiać eksplorację niezbędną do rozwoju "ja".
Teorie feministyczne zaburzeń odżywiania zwracają uwagę na wpływ szerszego kulturowego kontekstu na rozwój koncepcji siebie. Ograniczone możliwości, sprzeczne komunikaty na temat zalet współzawodnictwa, kompetencji lub agresji u dziewcząt i ideałów, które podkreślają nierealistyczne wizje piękna zakłócają rozwój bogatego zbioru osobowościowo - celowych tożsamości. Oddziaływania stanowiące profilaktykę pierwszorzędową oparte na perspektywie feministycznej mogą skupiać się na bliższych kontaktach takich jak rodzina, szkoła lub drużyna sportowa oraz będą starać się odizolować lub ochronić dziecko w taki sposób, by sprzyjać rozwojowi zdrowej koncepcji siebie. Na przykład, oddziaływania opracowane w celu nauczenia rodziców interpretacji komunikatów kulturowych na temat wagi oraz na temat ich ujemnych skutków dla rozwoju kobiety mogą pomóc rodzicom w odzwierciedlaniu ich własnych wartości i oczekiwań wobec ich dzieci. Oddziaływania mogą także skupiać się na zwiększających się możliwościach uczestniczenia w nie-tradycyjnych rodzajach aktywności, które sprzyjają eksploracji i rozwojowi umiejętności a także mają udział w rozwoju bogatego i urozmaiconego zespołu tożsamości. Oddziaływania mogą także koncentrować się na zmienianiu norm kulturowych i komunikatów, które utrudniają rozwój koncepcji siebie u kobiet (Austin za: K.F.Stein, C.Corte, 2003). Wysiłki mające na celu zmianę polityki i praw związanych z możliwościami dostępnymi dla kobiet oraz z dietą a także "przemysł reklamowy" mogą obniżyć lub ograniczyć negatywne skutki szerzej pojętego środowiska społecznego na rozwój "ja".

PROFILAKTYKA DRUGORZĘDOWA

Profilaktyka drugorzędowa najczęściej skupia się raczej na jednostce, a nie na kontekście społecznym. Ponownie, psychoanalityczne i feministyczne podejścia do oddziaływań na zaburzenia odżywiania koncentrują się na odkryciu i ukształtowaniu "ja" autentycznego. Celem terapii jest pomoc kobietom w tym, by stały się bardziej świadome i wrażliwe na impulsy, uczucia, pragnienia, potrzeby i cele, które wyłaniają się w ich osobowości (Bruch za: K.F.Stein, C.Corte, 2003) oraz by uzyskały pewność siebie i stały się bardziej kompetentne w życiu jako jednostki wewnątrzsterowne (Bruch za: K.F.Stein, C.Corte, 2003). Bruch za kluczowe strategie dla skutecznej psychoterapii uznaje: odnajdywanie faktów, zadawanie pytań i uważne słuchanie oraz wsparcie empatyczne dla nowych ekspresji "ja". Od tego czasu, inni teoretycy psychoanalizy podobnie podkreślają znaczenie pomagania kobietom z AN i BN w rozpoznaniu poprzednio niedostrzeżonych aspektów "ja" i uprawomocnienia oraz wspierania rozwoju wyłaniających się określeń "ja" (Rizzuto, Peterson&Reed; Sands za: K.F.Stein, C.Corte, 2003).

ZAŁOŻENIA TERAPII K.F.STEIN I C.CORTE (2003)

Celem psychoterapii, którą K.F.Stein, C.Corte nazwali Programem Oddziaływań na Tożsamość (IIP) jest wspieranie rozwoju nowych pozytywnych schematów "ja" jako środków zmniejszających nasilenie objawów ED i polepszających stan zdrowia kobiet z zaburzeniami odżywiania. Przewiduje się, że oddziaływania systematycznie zwiększą liczbę pozytywnych schematów "ja" w obszarach nie-związanych z wagą ciała, co przyczyni się do wyraźniejszego i bardziej stabilnego poczucia "ja", lepiej rozwiniętego układu dla przetwarzania odnoszących się do "ja" bodźców oraz do większego i bardziej urozmaiconego zbioru zainteresowań, zobowiązań, planów i strategii motywujących zachowanie nakierowane na osiągnięcie celu. W konsekwencji, waga ciała nie będzie już służyć za podstawowe źródło określenia "ja" a nasilenie objawów zaburzeń odżywiania zmniejszy się. W związku z tym, że oddziaływania mogą być nieskuteczne w zakresie eliminowania istniejących schematów "ja" (Mahoney za: K.F.Stein, C.Corte, 2003) i mogą paradoksalnie zwiększać poziom uczynnienia pamięci operacyjnej, IIP nie skupia się na zmienianiu istniejących schematów "ja" w zakresie wagi ciała lub negatywnych schematów "ja".
IIP zawiera oddziaływania behawioralne, poznawcze i społeczne mające na celu sprzyjanie rozwojowi nowych, pozytywnych schematów "ja". Program 20-tygodniowy zawiera tygodniową, indywidualną psychoterapię i towarzyszącą tygodniową, grupową psychoterapię. Poznawcze strategie takie jak: wyobrażanie sobie "ja" w nowej roli lub tożsamość, odgrywanie ról i zastosowanie czynności takich jak tworzenie collage'ów służą stymulowaniu rozwoju struktury pamięciowej względem "ja" w danym obszarze (tj. schematu "ja"). W oparciu o badania, które ujawniają, że behawioralne uczestnictwo odgrywa zasadniczą rolę w rozwoju schematu "ja" (Klein, Sherman&Loftus za: K.F.Stein, C.Corte, 2003), oddziaływania opracowano, aby pomóc jednostce w zainicjowaniu i podtrzymywaniu uczestnictwa behawioralnego w wybranych przez "self" obszarach. Trudności, ograniczenia dla czynnego uczestnictwa w tym obszarze są określane i wskazywane. Oddziaływania społeczne w formie psychoterapii grupowej stosuje się, aby zapewnić wsparcie zewnętrzne i wzmocnienie dla celowych zachowań i rozwijać schematy "ja". Zgodnie z praktycznymi wskazówkami dotyczącymi terapii pacjentów z zaburzeniami odżywiania opracowanymi przez APA, zapewnia się towarzyszące poradnictwo żywieniowe w celu przywrócenia normalnej wagi i normalnych zachowań dotyczących odżywiania oraz opiekę medyczną.
Terapia IIP nie skupia się na stylach odżywiania, zachowaniach służących kontroli wagi ciała oraz koncepcji siebie względem wagi ciała. Mając na względzie to, że schematy "ja" oddziałują na spójne i kompetentne zachowanie w danym obszarze oraz wyniki badań, które prowadzą do wniosku, że schemat "ja" podkreślający otyłość jest pośrednikiem w związku między pozytywnymi i negatywnymi schematami "ja" a postawami i zachowaniami dotyczącymi zaburzeń odżywiania, oddziaływania, które zwiększają aktywność pamięci operacyjnej schematu "ja" podkreślającego otyłość, mogą wywierać paradoksalny skutek na psychice osoby, zwiększając częstość zachowań dotyczących zaburzeń odżywiania i wytwarzając dysfunkcjonalną strukturę poznawczą (K.F.Stein, C.Corte, 2003).

Na początek

LITERATURA:

Lester R.J. (1997). The (dis)embodied self in anorexia nervosa. Social Science and Medicine,Vol. 44, s. 479-489.
Stein K.F., Corte C. (2003). Reconceptualizing causative factors and intervention strategies in the eating disorders: a shift from body image to self-concept impairments. Archives of Psychiatric Nursing, Vol. XVII, s. 57-66.

Elsevier Science ©