Zespół deficytu uwagi i nadpobudliwości psychoruchowej (ADD i ADHD), zespół zaburzeń prowokacyjno – buntowniczych (ODD),zaburzenia zachowania (CD) a nieprzystosowanie społeczne

Wprowadzenie
Objawy ADHD i innych zaburzeń (DAMP, ODD, CD)
Charakterystyka dzieci z ADHD
Badania nad współwystępowaniem zespołu ADHD i innych zaburzeń

Wprowadzenie

ADD, czyli zaburzenie związane z deficytem uwagi, to zespół objawów pojawiających się we wczesnym okresie rozwojowym u dziecka, które wykazuje niezdolność do koncentracji uwagi, ciągłą impulsywność oraz zwiększoną aktywność motoryczną. Nasilenie nadpobudliwości może zmniejszyć się po okresie pokwitania, ale trudności w zakresie koncentracji uwagi i impulsywność pozostają, mając charakter trwały i chroniczny. Omawiany zespół objawów nie może być przypisany upośledzeniu umysłowemu, głuchocie, ślepocie, znaczącym neurologicznym uszkodzeniom czy poważnemu zaburzeniu emocjonalności (np. psychozie czy autyzmowi). Zaburzenie to w przeszłości określano różnie np. jako: hyperkinezję, zespół hyperkinetyczny, zespół dziecka nadruchliwego, mikrouszkodzenie mózgu, mikrodysfunkcję mózgową (A. Reber, 1985; C. Whalen, B. Henker, 1980; H. Nartowska, 1972; R. Barkley za: S. Tucholska, 1992).
Obecnie nie mówi się ani nie pisze o syndromie izolowanego zaburzenia deficytu uwagi ( ADD),lecz o zespole zaburzeń deficytu uwagi i nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD).

Objawy ADHD i innych zaburzeń (DAMP, ODD, CD)

Według systemu klasyfikacyjnego Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (APA, DSM-IV) podstawowymi objawami nadpobudliwości są: deficyt uwagi, impulsywność oraz nadmierna aktywność ruchowa nazywana nadruchliwością.
W DSM - IV przyjmuje się następujące kryteria diagnostyczne zespołu ADHD:
A. Może wystąpić zespół objawów wymienionych albo w punkcie 1 albo 2:
1. Sześć lub więcej spośród niżej zamieszczonych symptomów deficytu uwagiwystępowało przez okres co najmniej sześciu miesięcy w stopniu, który wskazuje na nieprzystosowanie społeczne i jest to niewspółmierne do poziomu rozwojowego jednostki:

Deficyt uwagi

2. Sześć lub więcej spośród niżej zamieszczonych symptomów nadruchliwości - impulsywności występowało przez okres przynajmniej sześciu miesięcy w stopniu, który wskazuje na nieprzystosowanie społeczne i jest to nieadekwatne do poziomu rozwojowego jednostki:

Nadruchliwość

Impulsywność

B. Niektóre symptomy nadruchliwości, impulsywności lub deficytu uwagi, które spowodowały zaburzenie były obecne przed 7 rokiem życia
C. Opisane objawy są obserwowalne w dwóch lub więcej środowiskach (takich jak: szkoła, praca, dom rodzinny)
D. Muszą istnieć wyraźne oznaki kliniczne tego zaburzenia w zakresie funkcjonowania społecznego, dydaktycznego lub zawodowego
E. Opisane symptomy nie pojawiają się jako towarzyszące trwałym zaburzeniom rozwojowym, schizofrenii lub innym zaburzeniom psychotycznym i umysłowym (takim jak zaburzenia nastroju, lęku, zespół osobowości niezsocjalizowanej, zaburzenia osobowości).
W DSM - IV wymienia się następujące postaci zespołu deficytu uwagi i nadpobudliwości psychoruchowej:

W odniesieniu do osób (szczególnie młodzieży i dorosłych), które obecnie manifestują symptomy nie odpowiadające już w pełni powyższym kryteriom powinno się wyszczególnić postać “o częściowo wygaszonych objawach” (APA, 1994 za: Ch. Gillberg, 1998).
W literaturze skandynawskiej istnieje także inna, ciekawa koncepcja, wyjaśniająca istotę zjawiska braku uwagi i nadpobudliwości psychoruchowej. Wieloletnie skandynawskie doświadczenia badawcze na ten temat pozwoliły na wyróżnienie zespołu deficytów w zakresie uwagi oraz koordynacji ruchowej i percepcji (DAMP). Zespół DAMP odpowiada zarówno kryteriom ADHD (w szczególności postaci z dominacją braku uwagi), jak i kryteriom towarzyszącym, tzw. zespołowi rozwojowych zaburzeń koordynacji (DCD) opisanym w DSM - IV.

Zespół DAMP charakteryzują:
A. Kryteria odpowiadające przyjętym przez DSM - IV dla wszystkich postaci ADHD
B. Kryteria odpowiadające przyjętym przez DSM - IV dla zespołu rozwojowych zaburzeń koordynacji (DCD)
C. Znaczne obniżenie poziomu funkcjonowania szkolnego lub społecznego.
Wyróżnia się przy tym 2 stopnie nasilenia objawów zespołu DAMP:

Symptomy nadpobudliwości i braku/deficytu uwagi zbieżne z zaprezentowanymi opracowaniami można znaleźć u wielu innych autorów (por. H. Nartowska, 1972; D. Ross, S. Ross, 1976; C. Whalen, B. Henker, 1980; S. Tucholska, 1992; M. Dudek, 2009).
Poza objawami ADHD, DCD, APA opublikowała symptomy i objawy syndromów: zachowania polegającego na przeciwstawianiu się, czy też zespołu zaburzeń prowokacyjno - buntowniczych (ODD) oraz zespołu zaburzenia zachowania (CD). Obecność ODD i CD u osób nadpobudliwych psychoruchowo jest faktem potwierdzonym w badaniach (por. J. Biederman i in.,1997)
Objawy ODD są następujące:

Przynajmniej 5 spośród 9 powyższych objawów musi być obecnych częściej niż w grupie rówieśników. ODD często można stwierdzić do 18 roku życia i może ono przekształcić się w zespół zaburzenia zachowania (CD).
Objawy CD to:

Przynajmniej 3 z powyższych objawów powinny być widoczne przez okres minimum 6 miesięcy. ODD może, ale nie musi przekształcić się w CD. Jednostka może zatrzymać się jedynie na poziomie ODD, a przy zastosowaniu odpowiednich metod oddziaływań resocjalizacyjnych, CD może nie wystąpić. Zespół zaburzeń zachowania (CD) charakteryzuje się znacznie większym stopniem patologizacji niż zespół zaburzeń prowokacyjno - buntowniczych (ODD), z którego można wyrosnąć (APA, 1996).

Charakterystyka dzieci z ADHD

M. A. Stewart (za: H. Nartowska, 1972) zauważa, że u dzieci nadpobudliwych psychoruchowo występują następujące cechy: wzmożona wybuchowość, skłonność do bijatyk, dokuczliwość, brak dyscypliny względem dorosłych, niechęć do podporządkowywania się kolegom, brak wytrwałości w zabawach, skłonność do zniecierpliwienia, niezdolność do czekania, destrukcyjny wpływ na kolegów, zakłócanie pracy w grupie, zuchwałość i bezczelność, kłamliwość, niepopularność wśród rówieśników, zmienność nastrojów.
U dzieci nadpobudliwych z klas starszych występują skłonności do depresji, niskiej samooceny, agresywności, kradzieży, zachowań niszczycielskich. Postępowanie tych dzieci pozbawione jest poczucia odpowiedzialności, gdyż nie przewidują one skutków dokonywanych czynów. Dzieci te często wagarują. Błaznowanie i niszczycielskie zachowania najczęściej występują u nich łącznie, a wraz z problemami w nauce powodują, że zajmują w klasie szkolnej pozycje uczniów odrzuconych. Dzieci te nie mają przyjaciół. Fakt ten traktowany jest często przez rodziców i nauczycieli jako zapowiedź cech socjopatycznych (R. Barkley 1983).
W okresie dojrzewania u dzieci nadpobudliwych można zaobserwować zmniejszoną motywację do nauki, co często doprowadza do przerwania edukacji. Nadmierna ruchliwość ma tendencję do zmniejszania się, natomiast utrzymują się nadal trudności w koncentracji uwagi, impulsywność, wybuchowość, niecierpliwość. Wzrasta sprzeciw wobec autorytetów i mogą wystąpić pewne formy nieprzystosowania czy nawet patologii społecznej (kłamstwo, kradzież, nikotynizm, alkoholizm, narkomania). Przedstawiony zarys rozwoju symptomów obserwowany jest nie u wszystkich dzieci nadpobudliwych. Czynnikami, modyfikującymi przebieg zaburzenia są: płeć dziecka, jego poziom umysłowy, struktura rodziny i jej status społeczno - ekonomiczny, poziom agresji oraz stopień nasilenia podstawowych symptomów (H. Nartowska, 1972; S. Ross, D. Ross, 1976; R. Barkley, 1983).
W literaturze zagranicznej stosunkowo niewiele można znaleźć badań na temat znaczenia płci dla przebiegu objawów zespołu ADHD.
C. Carlson, M. Gaub (1997) nie stwierdzili żadnych różnic ze względu na płeć w odniesieniu do poziomu impulsywności, osiągnięć szkolnych, funkcjonowania społecznego, małej motoryki, funkcjonowania rodzinnego lub poziomu depresji występującej w rodzinie. Jednak w porównaniu do chłopców z ADHD, dziewczynki z ADHD manifestowały poważniejsze trudności w odniesieniu do możliwości intelektualnych, niższy poziom nadpobudliwości oraz mniejsze nasilenie innych zaburzeń o charakterze uzewnętrznionym. Dziewczynki z ADHD charakteryzowały się mniejszym deficytem uwagi, mniejszym nasileniem zaburzeń o charakterze uwewnętrznionym oraz niższym poziomem agresji w stosunku do rówieśników niż chłopcy z ADHD.

Badania nad współwystępowaniem ADHD i innych zaburzeń

Kwestią wymagającą odrębnego rozpatrzenia jest problem współwystępowania (comorbidity) zespołu ADHD i innych zaburzeń (zobacz tabela 1). Zwraca się uwagę na jego powiązanie z: rozwojowym zaburzeniem koordynacji, zaburzeniami językowymi, dysleksją, dyskalkulią, niską sprawnością umysłową, zespołem antyspołeczności ( CD), zespołem zaburzeń prowokacyjno - buntowniczych (ODD), zaburzeniami psychicznymi, tikami ruchowymi (zespół Tourette), zaburzeniami w zakresie społecznych interakcji (autyzm, zespół Aspergera) (por. B. F. Pennington, 1991; Ch. Gillberg, 1998).

Tabela 1. Objawy zespołu ADHD (za: B. F. Pennington, 1991, s. 99)
Typ objawówOpis objawów
PierwotneDeficyt uwagi, impulsywność, nadruchliwość
SkorelowaneZaburzenia snu, labilność emocjonalna
Wtórne niska samoocena, niższy poziom uspołecznienia, trudności w uczeniu się , nadużywanie różnych substancji, zaburzenia zachowania (CD)
Uboczne Lęk, zespół zaburzenia zachowania (CD), ponadprzeciętny poziom uzdolnień, dysleksja

Rozwojowe zaburzenie koordynacji występuje u połowy badanych ze zdiagnozowanym zespołem ADHD. Stwierdza się silniejszą zależność między rozwojowym zaburzeniem koordynacji a postacią ADHD z dominacją braku uwagi. Dzieci nadpobudliwe psychoruchowo częściej przejawiają zaburzenia językowe oraz trudności w czytaniu (O. Kadesjö, Ch. Gillberg za: Ch. Gillberg, 1998). Według badań epidemiologicznych S. Schaywitz i B. Schaywitz (za: B. F. Pennington, 1991) 11% dzieci z ADHD dodatkowo ma dysleksję lub dyskalkulię a 33% dyslektyków lub dzieci z dyskalkulią ma ADHD.
Badania nad kompetencją językową w grupie dzieci ze zdiagnozowanym zespołem ADHD, wykazujących i nie wykazujących trudności w czytaniu przeprowadzili G. Purvis i R. Tannock (za: Ch. Gillberg, 1998). Dzieci zdradzające jedynie braki uwagi i nadpobudliwość oraz osoby, u których zaburzenia w czytaniu współwystępowały z zespołem braku uwagi i nadpobudliwością miały trudności w odtwarzaniu opowiadania z pamięci. Dzieci mające jedynie trudności w czytaniu oraz osoby przejawiające zarówno braki uwagi z nadpobudliwością jak i dysleksję, wykazywały kłopoty w odbiorze i ekspresji języka. Źródłem problemów językowych u badanych z zespołem braku uwagi i nadpobudliwością były deficyty na poziomie korowym w zakresie funkcji wykonawczych, a u dzieci z trudnościami w czytaniu deficyty w zakresie rozumienia podstawowych słów. Podobne zależności stwierdzono także w innych badaniach (por. B. F. Pennington, 1991).
Wielu autorów zwraca uwagę na występowanie wśród dzieci z zespołem ADHD zaburzeń emocjonalnych, antyspołeczności oraz zachowań buntowniczych (J. Biederman i in.; S. Faraone i in. za: Ch. Gillberg, 1998).
Określenie nasilenia objawów nadpobudliwości i antyspołeczności w następujących grupach dzieci: przejawiających jedynie trudności w czytaniu, jedynie nadpobudliwość, zarówno trudności w czytaniu jak i nadpobudliwość, oraz nie wykazujących ani trudności w czytaniu ani nadpobudliwości było przedmiotem badań przeprowadzonych przez S. Pisecco i in. (1996). Uzyskane wyniki wykazały, że u dzieci mających jedynie braki uwagi i nadpobudliwość oraz u dzieci u których, trudności w czytaniu towarzyszyły zespołowi ADHD impulsywność była bardziej nasilona niż u dzieci zdradzających jedynie trudnościami w czytaniu oraz u osób nie wykazujących ani trudności w czytaniu ani nadpobudliwości. Ponadto autorzy zaobserwowali, że dzieci mające zarówno trudności w czytaniu jak i zespół braku uwagi i nadpobudliwości częściej ujawniały zachowania antyspołeczne niż dzieci z innych grup.
W badaniach M. Kuhne i in. (1997) sprawdzono czy współwystępowanie z zespołem braku uwagi i nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD) zespołu zaburzeń prowokacyjno – buntowniczych (ODD) lub zaburzeń zachowania, antyspołeczności (CD) zwiększa nasilenie objawów zespołu ADHD. Stwierdzenie buntowniczości lub antyspołeczności miało wpływ na sam zespół braku uwagi i nadpobudliwości psychoruchowej na wielu płaszczyznach, różnicując nasilenie jego objawów i towarzyszących mu zaburzeń społecznych. U badanych, u których miało miejsce współwystępowanie zespołów braku uwagi i nadpobudliwości oraz antyspołeczności stwierdzono: wyższy poziom agresji, lęku i niższą samoocenę. Dzieci z połączonymi zespołami objawów braku uwagi i nadpobudliwości oraz zachowania buntowniczego unikały kontaktów społecznych i gorzej radziły sobie w nauce szkolnej.
Pomiar diagnostyczny poziomu funkcjonowania społecznego, nasilenia objawów zespołu braku uwagi i nadpobudliwości psychoruchowej oraz stopnia zaburzeń w zachowaniu zarówno u dziewczynek jak i chłopców mających tylko postać złożoną zespołu braku uwagi i nadpobudliwości, tylko zespół zaburzeń prowokacyjno - buntowniczych (ODD), postać złożoną braku uwagi i nadpobudliwości psychoruchowej w połączeniu z zespołem ODD oraz nie wykazujących żadnych z powyższych zaburzeń, zastosowano w badaniach C. Carlson i in. (1997). Osoby, u których zespół braku uwagi i nadpobudliwości psychoruchowej współwystępował z buntowniczością ujawniły najniższy poziom funkcjonowania społecznego, największe nasilenie objawów nadpobudliwości i impulsywności oraz zaburzeń w zachowaniu. Badani z zespołem zachowania buntowniczo - opozycyjnego wykazywali większą motywację do nauki i pracy na lekcjach oraz mieli mniejszy deficyt uwagi niż osoby z postacią złożoną zespołu braku uwagi i nadpobudliwości psychoruchowej. Dziewczynki z zespołem ODD były bardziej zdyscyplinowane, wykazywały mniejszy deficyt uwagi, a jednocześnie czuły się bardziej nieszczęśliwe i były mniej towarzyskie niż chłopcy z tym zespołem. Współwystępowanie braku uwagi i nadpobudliwości psychoruchowej z innymi zespołami oraz płeć są powiązane z nasileniem zaburzonych zachowań. Największe zaburzenia wystąpiły u osób z postacią złożoną zespołu braku uwagi i nadpobudliwości psychoruchowej, u których dodatkowo stwierdzono zachowanie buntownicze.
Nasilenie objawów braku uwagi i nadpobudliwości psychoruchowej, zachowania polegającego na przeciwstawianiu się oraz antyspołeczności oszacowali J. Biederman i in. (1996). Przebadali dwukrotnie tj. w momencie początkowym oraz po okresie 4 lat, dzieci zdradzające objawy zespołu braku uwagi i nadpobudliwości psychoruchowej oraz osoby nie wykazujące takich objawów. U osób nadpobudliwych, u których buntowniczość współwystępowała z zespołem antyspołeczności zaobserwowano poważniejsze objawy zachowania buntowniczego i więcej zaburzeń psychicznych w porównaniu z osobami nadpobudliwymi wykazującymi tylko zachowanie buntownicze oraz dziećmi, które nie ujawniały ani buntowniczości ani antyspołeczności.
Reasumując, można stwierdzić, że obecność u dziecka jedynie zespołu ADHD nie powoduje tak poważnych zaburzeń w jego funkcjonowaniu psychospołecznym jak u dziecka, u którego zespół ADHD współwystępuje z antyspołeczością (CD) i zespołem zaburzeń prowokacyjno – buntowniczych (ODD). Obecność CD i ODD u dziecka nadpobudliwego psychoruchowo pogłębia skutki zespołu ADHD.

Na początek

LITERATURA:

Barkley R. A. (1983). Hyperactivity, w: R. Morris, T. Kratochwill (ed.) Practice of Child Therapy. New York Pergamon Press.
Biederman J., Faraone S., Milberger S., Jetton J. G., Chen L., Mick E., Greene R. W., Russell R. L. (1996). Is childhood oppositional defiant disorder a precursor to adolescent conduct disorder? Findings from a four - year follow - up study of children with ADHD. Journal of The American Academy of Child&Adolescent Psychiatry, 35, s. 1193 - 1204.
Biederman J., Newcorn, J.H., & Sprich, S.(1997). Comorbidity of attention-deficit/hyperactivity disorder, w: T.A. Widiger, A.J. Frances, H.A. Pincus, R.Ross, M.B. First, W. Davis (Eds.), DSM-IV Sourcebook, Vol. 3, (1st ed., pp. 145-163). Washington, D.C.: APA.
Carlson C. L., Gaub M. (1997). Gender differences in ADHD A Meta - Analysis and Critical Review. Journal of The American Academy of Child&Adolescent Psychiatry, 36, s. 1036 - 1045.
Carlson C. L., Tamm L., Gaub M. (1997). Gender differences in children with ADHD, ODD, and co - occuring ADHD/ODD identified in school population.Journal of The American Academy of Child&Adolescent Psychiatry, 36, s. 1706 - 1714.
Dudek M. (2009). Nieprzystosowanie społeczne dzieci z ADHD. Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego (UKSW) Warszawa.
Gillberg Ch. (1998). Hyperactivity, inattention and motor control problems: prevalence, comorbidity and background factors. Folia Phoniatrica et Logopaedica, 50, s. 107 - 117.
Kuhne M., Schachar R., Tannock R. (1997). Impact of comorbid oppositional or conduct problems on Attention - Deficit Hyperactivity Disorder. Journal of The American Academy of Child&Adolescent Psychiatry, 36, s. 1715 - 1725.
Nartowska H. (1972). Dzieci nadpobudliwe psychoruchowo. Zaburzenia w zachowaniu i trudności szkolne. PZWL Warszawa.
Pennington B. F. (1991). Diagnosing learning disorders. A Neuropsychological framework. The Guilford Press New York London.
Pisecco S., Baker D. B., Silva P. A., Brooke M. (1996). Behavioral distinctions in children with reading disabilities and/or ADHD.Journal of The American Academy of Child&Adolescent Psychiatry, 35, s. 1477 - 1484.
Reber A. S. (1985). Dictionary of Psychology. Penguin Books, London.
Tucholska S. (1992). Nadpobudliwość psychoruchowa: kryteria diagnozy, natura zaburzenia, w: Steuden S. (red.) Wybrane zagadnienia psychologii klinicznej. KUL Lublin.
Whalen C. K., Henker B. (1980). Hyperactive children. The social ecology of identification and treatment. Academic Press. New York London Toronto Sydney San Francisco.